（转自：拇指药略）

更灵活的支付限额管理

作者：西北哽

从昨天开始，国家医保局要推出支持创新药新政策的消息就在圈子里传遍了。可直到7月1日上午开会的时候，医药板块都没什么动静。

说实话，这些年创新药支持鼓励的政策出了不少，也解决过一些表面问题。但最关键的医保支付这一环，一直是铁板一块：集采不停，医保谈判也不松口。

今年年初的时候，医保局就放风要推出医保丙类目录，让商业保险来为创新药。这个设想据说保险公司都不看好，应者寥寥，原因很简单：国家搞不定的支付环节，让保险公司搞定？不赔钱才怪。

7月1日国家医保局发布的《支持创新药的若干举措》，自然也提到了丙类目录的内容，但真正支持医药板块在下午翻身大涨的，并不是商业保险的加持，而是《举措》中提到的一个新表述：

▌“合理确定创新药医保支付标准”

这句看似是常规套话，其实是医保局彻底打翻旧有医保定价体系的最强策略。

(摘选自支持创新药高质量发展的若干措施)

什么叫“医保支付标准”？简单说，就是患者在报销时医保部门确定的医保基金支付金额。金额内的钱由医保基金和参保人员按比例分担，金额外的钱就需要自费。

就药品而言，医保分为甲类和乙类：甲类100%报销；乙类根据各地情况不同，大概能报销70%。目前所有通过谈判进医保的创新药都是乙类。医保的钱不够怎么办？自然就要让biotech企业降价，降到医保满意的线内。这就是过去几年“灵魂砍价”的由来。

假设10000元一支的药，医保测算下来最多只能支付1400元，那么企业就必须降到2000元以内才有机会进医保。对企业来说砍价幅度80%。

这种“非此即彼”医保准入策略之下，企业要么降价进医保乙类；要么就别进医保。

▌被迫“二选一”

一些不愿降价、或者不能大幅降价的特效药多年来无缘医保，例如这几年常被提到的几款CAR-T、默沙东的K药等，患者都只能自费使用。

（仅包括参与谈判且未谈成的品种）

创新药企业被“二选一”搞得头很大。花了几亿研发出来的新药，刚面世就要打个一折两折，收不回成本不说，对后续创新的打击也很大。2024年开始流行的“出海热”、“BD热”，就是国内市场无法商业变现的无奈之举。

看到这里，不熟悉医保的朋友大概也看出问题来了：如果10000块钱的药，医保只能支付1400元，为什么非要逼着企业降价？多出来的8600元为什么不能自费？

没错，新提出的创新药医保支付标准就打算这么干！

按照医保局文件，今后参与医保谈判不是谈价格，而是谈判“医保支付标准”。一款新药，医保到底报销多少钱，其实是可以评估出来的：医保内同类药品报销多少钱，新药比老药强多少，几个指标一比较，就能有个大概结论。

比方说，市面上的PD-1都卖1000元一支，医保报销700元，那今后新上市的PD-1想进医保，支付标准大致也会是700元。药企不愿意大幅降价的话，医保支付以外的部分，交给市场来决定。

这一招，顺带把商保也拉了进来：医保报销完之后，如果商保愿意参与，完全可以继续报销药价剩余部分。创新药企在确定药价时，多少留给医保，多少留给商保，多少留给患者，未来博弈讨论的空间会很大。

从调整创新药医保价格，到调整创新药医保支付标准，这背后是国家医保局管理模式的重大转变：

▌从一刀切变为灵活的支付限额管理

而且医保局已经设计好了，能通过调整支付标准来控制医保支出。文件显示：允许医保目录内创新药在销售超出预期、增加适应症等触发降价的情况下，通过谈判合理调整医保支付标准。

以往医保内创新药增加适应症或者续约时，免不了还要再次降价。但今后，创新药不用降价，而是“调整医保支付标准”：药品畅销，药企回笼资金更快，企业经营能力变强，医保报销就减少些，这就非常合理了。

一番操作下来，麻烦的事交给医保局，获得利好的是创新药企业。

其实推而广之，集采药也可以采用类似思路：每种集采药品固定报销金额，患者愿意用仿制药的基本全报销，愿意用原研药的就自费补齐药价。

这样老百姓的抱怨或许会少很多，医生也不用担心“麻药不麻”了。

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