1.儿科大病历范文

入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1220号 入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史 胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史 母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯 每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史 一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。 过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。 预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史 父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。 家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。

坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。 皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部 头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。 耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。 口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。 颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部 胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。 叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。 心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。 叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。 触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。 外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查 血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑。

2.儿科大病历范文

入院病历姓名 李俊性别 男年龄9月籍贯 上海市民族 汉亲属姓名 儿母吕一敏住址 上海哈密路1220号入院日期 1991—12—6 9:00病史记录日期 1991—12—6 9:40病史陈述者 儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。

现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。

12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。

于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。

间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。

生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况 平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。

传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。过敏史 无药物及食物等过敏史。

外伤手术史 无外伤手术史。预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7个月注射百自破三次联疫苗。

家族史父母年龄及健康状况 父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。

家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。

坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。

一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。

淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

胸部胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。

听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。

听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2>A2。

腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。

肝下缘距右锁骨中线助缘2.5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。

四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查血常规：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。

大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。

X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺。

3.我要一份完整的外科护理病历范本

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d，到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg），尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。

既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

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4.我要一份完整的外科护理病历范本

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-2）。在记录中应注意：

1.反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2.避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3.除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。

1.护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23-4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3-4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页

姓名 冠* 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872

民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13

11

入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.3pm 通知军医时间

√

入院方式：卧位、坐位、步行

√

入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查： √

神志：清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。

√

表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。

√

全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。

√

皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、差。过敏史（有无）。

√ √

口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况 无

√

心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：

5.医院病历系统

下载地址： Storyback的表格式、模板化、程序化电子病历书写软件，目的是快速的书写病历并提供输出以供其它程序应用，最终目标是点击鼠标并稍作修改就可以完成书写工作，目前功能未全部实现，欢迎改进建议！ 1、免责声明：本软件处于不断测试修改状态，使用及散布所造成的任何后果由使用者本人承担，使用前请仔细阅读“最终用户许可协议”。

2、传播软件时应清空病案资料库的内容以保护病人隐私。 方法： "单机病案管理"菜单中点选病案管理菜单项，选中病案记录后按Control + Del组合键删除。

3、软件开发环境：WinXP+SP2（分辨率：1024x768），小于此分辨率不建议使用。 使 用 指 南 1、模板的调用方法：双击现病史编辑框空白处，则激活模板窗口，模板内容调用自“data\templates”文件夹下的相应的文本文件，故可随意自行修改或重新设计，双击模板中的一行，可将此行内容添加至现病史编辑框中，亦可于模板行中编辑后再双击加入现病史中。

2、体格检查表格的填写：如某一部分的查体项目无阳性体征，则应将相应的表格部分留空，即不要填写，最终生成的病历中将自动生成正常的阴性体征描述。如有阳性体征则使用下拉框中的模板并编辑生成，如肺部听诊阴性，则可以不填，软件将在最终结果中生成如下描述（可定制）：“双肺呼吸音清，未闻及显著干湿罗音”，最终结果由主菜单“TOOLS”中 “Generate”菜单项生成。

优点有：A、仅填写阳性的查体项目以快速的完成病历书写。 B、使显示更清晰、直观，阳性体征更加突出。

3、表格式书写模板，使病历书写更为快捷。 由F1键启动，如单击“现病史”编辑框，按F1键，新窗口启用表格式现病史书写模板模板。

同样适用于“既往史”、“个人史”、“辅助检查” 等编辑框。 4、最终病历由“TOOLS”主菜单下“Generate”菜单项生成。

病历生成窗口中，Ctrl+A组合键为全部选中，Ctrl+C 为复制，Ctrl+V可粘贴在其它的字处理软件中以供它用，亦可调用相应的右键菜单功能实现。 5、首次病程记录可自动依据入院记录生成，功能有待于进一步完善。

6、Ctrl+D组合键：在所有超过一行的编辑框中按Ctrl+D组合键，可将光标所在的行整行删除，加快编辑速度。