1.健康人体格检查的病历书写

体 格 检 查

体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.

眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.

耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.

口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.

颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.

胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.

肺脏

视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.

触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.

叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.

听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.

触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.

叩：心浊音界如附表.

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分

周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音.

肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.

神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善，大家指出.

2.谁有门诊和住院病历的正常体格检查模板吗

第十五节 儿科门诊记录 门诊记录（一） 姓名 李俊 性别 男 年龄 9个月 门诊号 911205 初诊记录 1991-12-5 咳嗽3天，加重伴发热气急2天 患儿自本月1日起，因受凉后流清涕、干咳，3日在地段医院就诊，口服红霉素2天，咳嗽未减轻。

4日起发热38。5℃（R）左右，咳嗽加重，哭闹时有轻度气促、不喘，无呕吐腹泻。

过去史无特殊 体检 T38。8℃（R）,P130/min,R34/min，前囟2。

0*2。0cm，平。

环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及助缘外翻，两肺中下部可闻少量中湿罗音。 心律齐、无杂音。

肝肋下1。5cm，质软。

克氏、布氏征阴性。 检验 血像：WBC10。

0*109/L,N65%,L35% 处理 初步诊断 1。青霉素钠40万u*6 40万u1M bid 。

1。急性支气管炎 、急性支气管肺炎？ 2。

儿咳合剂20ml，加水至30ml,3ml tid。 2。

佝偻病 活动期 3。退热滴剂3支 肛温≥38。

5℃时用，10~15滴，口服。 4。

症状加重时复诊。 董力华/王涛 复诊记录 1991-12-6 7:00 T39。

8℃（R） 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。自本月1日起因受凉后流涕、干咳，4日起咳嗽加重伴发热，有轻度气促，口服红霉素二天无好转。

昨在本院门诊就诊，予青霉素肌注。今晨咳剧，体温高，伴气促、不喘，未发生惊厥。

过去史无特殊。 体检 T39。

8℃（R）P144/min,R40/min，前囟2。0*2。

0cm，平，环形脱发，咽充血，轻度郝氏沟及肋缘外翻，轻度气促，三凹征存在。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，心律齐，无杂音。

肝肋下2。5cm，脾左肋下0。

5cm，质均软。克氏、布氏征阴性。

处理初步诊断 1. 25%安乃近1ml*1 0。25ml IM stat 1。

急性支气管肺炎 2. 收儿科病房住院治疗 2。佝偻病，活动期 出院小结 1991-12-15 患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991-12-6急诊入院。

入院诊断：①急性支气管肺炎；②佝偻病，活动期。 入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d静脉滴注，5天后改为青霉素40万U/12h肌注。

在用药后第3天体温正常。第6~7天罗音消失。

因有活动期佝偻病、血钙1。9mmol/L,ALP22金氏单位，予葡萄糖酸钙1g 3/d口服，于12月13日肌注维生素D330万U。

出院时体重8kg，精神，食欲好，无发热。前囱2。

0*2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

呼吸平、咽不红，双肺呼吸音清，心率120/min，肝右肋下1。5cm，脾左肋下刚及。

Hb110g/L,WBC7。0*109/L,N55%,L45%。

于今天出院，共住院9天。 医嘱 出院诊断 1。

注意预防上呼吸道感染。 1。

急性支气管肺炎 2。接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。

2。佝偻病，活动期 3。

2周~1个月后门诊随访。 邹景跃/胡晓平 复诊、随访记录 1992-1-14 急性支气管肺炎及活动期佝偻病患儿于去年12月6日住院治疗9天，肺炎已愈，于12月15日出院，迄今已满1月。

一月来能注意预防上呼吸道感染，接触阳光，未见发热及咳嗽，精神、食欲良好。 体检 T36。

5℃，P120/min,R20/min。前囟2。

0*2。0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。

咽不红，双肺呼吸音清，肝右肋下1。5cm，脾左肋下恰及。

检验 Hb110g/L,WBC7。0*109/L,N57%,L43%。

处理 诊断 1。浓缩鱼肝油滴剂60ml,S。

10gtt,3/d 佝偻病，活动期 2。葡萄糖酸钙片0。

5g*30,S。0。

5g,1/d 3。 1个月后门诊随访 王涛 门诊记录（二） 姓名 周亚男 性别 女 年龄 1周岁 门诊号920706 初诊记录 1992-7-6 腹泻、呕吐3天。

3天前患儿曾饮用未经煮沸的豆浆一瓶，晚间开始腹泻，初为黄色移便，继为蛋花汤样，量多，含少量粘液，腥臭，无脓血。 大便前有哭闹。

初大便每天5~6次，昨下午起次数增达7~~8次，粪汁减少。2天来饮食减少，饮水后呕吐少量胃内容物，有酸臭味。

尿少，色黄。心情烦躁。

有发热。曾经中医诊治，服用婴儿素及奇应丸，未见效果。

患儿过去无痢疾、腹泻病史，家族成员亦无腹泻病例。 体检T38。

7℃，P140/min,R46/min，体重9kg。，前囟1。

5*1。5cm，平。

无秃发，两眼窝稍下陷，啼哭少泪，唇红、较干躁。舌苔白腻，舌面干燥。

咽不红，颈软。胸腹无畸形。

心、肺未见异常，肝肋下1cm，质软。克氏征、布氏征阴性。

检验 Hb9。5g/L,RBC3。

5*1012/L,WBC7。0*109/L,N58%,L42%。

大便水样，WBC3~5/HP。 处理 初步诊断 1。

口服补液盐（ORS）500ml，分次在5h内服完 1。婴儿腹泻，等渗性脱水，轻度 2。

硫酸新霉素片0。1g*20,S。

0。1g,4/d 2。

缺铁性贫血，中度 3。门诊观察 王涛 门诊记录（三） 姓名 赵大勇 性别 男 年龄 7岁 门诊号920207 初诊记录 1992-2-7 活动过多，注意力不集中，学习困难，学习成绩下降6个月。

患儿近6个月来运作过多，表现为难以静坐，好攀爬栅栏，睡眠不安、多动。注意力不集中，表现为经常不留神听讲，不能集中精力完成作业，游戏活动有始无终。

易冲动表现为事前不考虑，经常无故叫喊，安排工作有困难。无产伤、早产、窒息及遗传病史。

病前患儿精神正常，智能正常，无神经系统病史。 近一年来父母均在工厂工作，家庭对患儿照顾较少。

体检 营养中等，精神振作，情绪反应快，动作多，无不随意动作，讲话快而随便，有冲动性，心肺未见异常。 检验 Hb100g/L,RBC4。

0*1012/L,WBC8。0*109/L,N68%,L32%。

处理 1。哌醋甲酯（利。

3.内科病历范文

主 诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史：未婚、未育。 家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体 格 检 查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。

脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。 辅 助 检 查 BLOOD RT:WBC:12.1*10*9/L,HGB:118g/L ,RBC:5.25*10*12/L ,PLT:3*10*9/L。

初步诊断： 血小板减少查因。

4.谁有内科各科完整病历范文啊

（病历举例二：完整病历） 呼伦贝尔市第二人民医院 住 院 病 历 科别 结核内科 住院号 xxxxxxxxx 姓名 * * * 性别 男、√女 年龄：xx 岁 婚姻 ： 已、√未 籍贯 X X X 自治区（省、市） X X X 旗（县） 民族： X X 工作单位或地址 X X X X X X 职业 X X X 入院日期： 200x 年 x 月 xx 日 xx 时 xx 分 病史陈述者 ： 患 者 可靠程度： 可 靠 过敏史： X X X过敏 主 诉： 现 病 史： 既 往 史 个 人 史 婚 姻 史 家 族 史 （以上项目与住院志相同） 系 统 回 顾 呼 吸 系 统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病史。

循 环 系 统 有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等病史 。 消 化 系 统 有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等病史。 内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无 性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等病史。 神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力 障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外 伤、骨折史等 病史。 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 体 格 检 查 T:XX.x0C, P:XX次/分，R:xx次/分，BP:xxx/xx mmhg。

一般情况 ：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、 强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合 皮肤及粘膜 ：颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性， 有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等； 如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。 淋巴结 ：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动 性、瘘管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。 眼：眼睑（水肿、运动下垂 ），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染）， 角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。 鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。

口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜）， 扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 ）， 咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。 颈 部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿 块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。

胸 部：胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度）， 有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏： 视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。 触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第 2 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界及移动度。 听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩 擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏： 视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。 触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间） 和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示， 并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） XX Ⅱ XX XX Ⅲ XX XX Ⅳ XX XX Ⅴ XX 锁骨中线距前正中线 XX cm 听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔 马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包 摩擦音。 周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹 部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮疹、条纹、疤痕、包块、 静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。 触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大 小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。

有腹水或腹部包块时应 测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左 叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有 无压痛和搏动。

肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。 第 3 页 呼伦贝尔市第二人民医院 病 历 续 页 科别 XXXX 住院号 XXXXXXXXXXXX 叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。 外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未。

5.住院病历书写的范文

中医（中西医结合）病历书写范文住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：..常住地址：。

入院时间：2002年4月13日10时 病史采集时间：2002年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。

入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。

否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。

气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。

脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。

颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征（-）。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。

脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig （-)。 实验室检查：血分析：WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型。

6.求一个详细神经系统查体的病例模版 谢谢

神情，言语不利，对答切题。

记忆力、定向力、理解力、计算力、判断力粗查正常，未查及幻觉及妄想，额纹对称，视野粗测未见缺损；双眼睑无下垂，双眼裂等大，双眼球未见异常凸出或凹陷；双眼球各方向运动好，双瞳孔等大、等圆，Φ=2.5mm，直间接光反射均存在，调节反射、辐凑反射无异常。两侧面部痛、触觉正常，双颞肌咬肌无萎缩，咀嚼肌动作对称有力，张口下颌无偏歪，双侧角膜反射正常，下颌反射（-）。

双侧额纹，眼裂对称，鼻唇沟无变浅，露齿口角无歪斜，鼓腮、吹哨动作可完成。左耳听力较右耳弱，无耳鸣。

构音欠清，饮水无呛咳，悬雍垂居中，咽后壁感觉正常，软腭提升有力，咽反射正常。 双侧胸锁乳突肌饱满有力，双转颈对称有力。

伸舌无偏斜，舌肌无萎缩及震颤。四肢肌肉未见萎缩或假性肥大。

四肢肌力及肌张力正常，四轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活。

右下肢轻瘫试验阴性。指鼻试验阴性，轮替动作灵活，未见不自主运动。

左上肢痛、触觉稍减退。右侧Babinski征（+），Chaddock征（+），Oppenheim征（-），右上肢Hoffmann征（+），Rossolimo 征（+），Gordon 征（-），颈软，脑膜刺激征（-）。