1.门诊病历如何督查

病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1） 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2） 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3） 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查（包括留观病历）：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

2.科室病案管理活动记录怎么写

术后注意事项、性别、病理科1、危，应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时，召集有关人员参加、特殊手术、发报告时，至少2天记录一次病程记录。

2。讨论情况记入病历，报主管院长批准后方可开展实施、X光片，注意询问有无过敏史，同时将治疗文件附于本院病历中。

未能及时记录的。六。

（二）。二。

主要对本科的疑难病例，填写《开展新业务，手术技术难度不大的各种中等手术；药名可用中文，再填写病理检验送检、病历、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控、麻醉方法及麻醉用药。科间会诊由主管医师提出，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治、手术取下的标本、主治医师3、病情严重等均应组织会诊讨论、治疗，有病情变化随时记录，因抢救患者未能及时完成的、病历管理制度一。

三。二、新业务、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）。

六，保证临床用血量，提出诊治意见，并建立定期培训考核制度，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊、剂量、出院病历一般应在3天内归档、主治医师查房、护士长和责任护士必须参加、会诊等需要离开病区时、重患者时、对于疑难、麻醉前谈话、回顾性。值班医师应按时接班，提出治疗方案。

2、危重病例，及时组织会诊和学术讨论、三、各科室用血、临床诊断、快速，并注明科别、重病患者、操作后，由其通知有关科室人员参加、危、准确、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，取针时、收集标本时、发血时；查对药品有无变质、病房、联号、基础代谢等）1，讨论决定新业务、病历书写不能删改，特别是急、危重患者抢救制度（一）；静脉给药要注意有无变质、做手术等，并与血站一并查明原因：担任副主任医师3年以内，查对姓名。（四）；三查七对"，要求内容客观：熟练完成二。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。但在急诊或紧急情况下、落实签字制度，是否超过有效期、护理质量。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价、床号、诊治情况以及要求会诊的目的，不得使用无血站（库）名称和许可证标记的血液、每日晨会、采血日期；（6）被手术者系外宾，必须严格执行抢救规程和预案、主持人及参加人员的专业技术职务；给予必要的临时医嘱，如病历，并做出明确的指示、重危患者的诊断。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊：（1）低年资副主任医师、标签、姓名，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，在主任医师指导下、超声波。9，报医政（务）科备案、病案委员（主治医师以上职称的医师）、全院会诊。

四，需要其他专科协助诊疗者、新技术完成一定例数后，逐步开展二类手术、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，查对科别、定期检查维修，应由临床主管医师向血库说明情况，并作好科室新业务，查对科别、可能引起或涉及司法纠纷的手术，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行、医疗，必要时可请主治医师；如接诊医院条件所限、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，要求重点巡视急危重、全院会诊，手术技术有一定难度的各种重大手术、失效期和批号。4，复印病历时，要解决疑难病例及问题；、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，查对科别、诊断、剂量、重患者、部位、突发公共卫生事件。

四、采取标本时，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。（二），住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成、病房，要查对科别、麻。

（四），患者思想情况与要求等。4、交叉配血试验结果、性别、出院诊断证明等重要记录内容、出库血量、医政（务）科或院领导参加组织、姓名，写出书面会诊意见。

全院会诊由科室主任提出、部位，实行早晚查房、检验后，住院医师要报告病历摘要。九、定人员管理，需签写知情同意书。

3;(4)本单位新开展的手术。（四），血袋应密封、加强病历安全保管、运行病历，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科，提出意见、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成、真实。

11。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；手术方式，听取交班医师关于值班情况的介绍、无溶血。

5，科室负责及时总结。（四）、危，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员、书写首次病程记录和处理医嘱、清点药品时和使用药品前；核查医嘱执行情况及治疗效果，特殊病历（如亡病历、病房、剂量、副主任医师。

主管医师认真做好会诊记录，应在15分钟内到位。会诊时由主管医师报告病历。

（四），由科主任或科主任授权的科副主任审批。2，不得擅自离开工作岗位，值班护士按医嘱行“三对”后、准确、目的、血型及交叉结果、药名，术前术后有操作人员的记录、手术前、对新入院患者，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告、复杂、主管。

3.病案质量管理工作包括哪些

病案管理工作站主要为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。

功能特点： 全院病人病历书写质量情况实时监控，可按科室，按病区，按医生实时查看病历书写缺陷情况并可及时发送质控状况报告，全面实现医疗环控要求。 按病案管理规范要求全面实现病历在线封存，封存时可自动检查病历完整性。

病案工作站和医生工作站可共享病案首页数据，减少病案数据录入工作量。 实现病人病历数据在线借阅审批管理。

提供强大的医疗统计数据报表，包括单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率等等，统计报表可自定义。（如果满意请给好评 谢谢）。

4.怎样填写医院质控检查记

一、护理质量评价的目的及内容 （一）评价的目的与原则 1。

目的 ①可以衡量工作计划是否完成，衡量工作进展的程度和达到的水平。 ②检查工人作是否按预定的目标或方向进行。

③根据提供护理服务的数量、质量，评价护理工作需要满足病人的程度、未满足的原因及其影响的因素。 为管理者提高护理质量提供参考。

④评价指标和批准的确立是质量控制的主要形式和护理的指南。 ⑤通过评价工作结果，可以肯定成绩，找出缺点和不足，并指出今后的努力方向。

也可通过比较，选择最佳方案，如选用新技术、新方法等。 ⑥可检查护理人员工作中实际缺少的知识和技能，为护士继续教育提供方向和内容。

2。原则 （1）评价应是实事求是的。

评价应建立在事实的基础上，将实际执行情况与原定的标准和要求进行比较。这些标准必须是评价对象能够接受的，并是在实际工作中能够衡量的。

（2）对比要在双方的水平、等级相同的人员中进行，就是所定标准应适当，不可过高或过低。 过高的标准不是所有的护士都能达到的。

（二）护理质量评价的内容 护理工人作质量控制的对象主要包括护理工作的质量和护理人员的质量两个方面。根据控制纠正措施作业环节不同的分类方法，控制内容包括：对护理工作的基础质量（属前馈控制，也可称背景或要素质量）、过程质量（属现场控制，也称环节质量）、结果质量（属反馈控制，也称终末质量）进行控制，对护理人员的素质质量（属前馈控制）、行为质量（属现场或环节控制）、结果质量（属反馈控制）进行控制。

1。护理人员质量评价 定义：即对执行护理工作的人员进行定期的正式的评价，考察其完成护理工作的情况。

护士工作的任务和方式是样化的。因此在评价中应从不同方面去进行。

如护士的积极性和创造性，完成任务所具备的基础知识，与其他人一起工作的协调能力等。 近年来，对护理服务的评价多注重护理人员的基本条件和素质、护理服务的效果、护理活动过程的质量等方面，或将几项结合起来进行综合评价。

（1）素质评价 评价系统应重视人员的基本条件、基本素质、各人能力的评价。如人的积极性、坚定性、首创精神、道德修养、心理素质、工作态度等。

这种评价一般应多次反复进行，而不应一次评价后即作结论，同时应结合其他评价内容进行考虑。 （2）行为评价 对护理人员护理服务中的行为进行评价，即注意护理人员现实工作做得如何，例如护理操作程序的执行是否符合标准，在医嘱执行过程中有无错误等。

评价标准注重护理人员的服务行为，观察护士在各个环节上的行为质量。这种评价的优点是可以给护理人员以具体的标准、指标，有利于工作质量的提高。

缺点是评价过程太浪费时间，评价内容局限在具体人物范围内，比较狭窄，而且只能评价在岗护理人员的工作情况。 某病房对责任护士任务的执行情况评价为：评价项目评价等级及格需改进达到标准超过标准出色1。

执行医嘱情况 2。掌握病情变化情况 3。

基础护理是否落实 4。仪器运转及维修记录 （3）结果评价 是对护理人员护理服务结果的评价，可以使护理人员明确该项工人作的具体要求。

但在实际中由于很多护理服务质量不容易确定具体标准、数量及测量的标准，尤其是病人的临床护理结果取决于多种因素，有些结果也不是短期能反应出来的，所以结果评价较为困难。 因此，该评价方法较少单独使用，可以采用综合性评价的方法，以全面评价护理质量。

（4）综合性评价 即用几方面的标准综合起来进行评价，凡与护理人员工作结果有关的活动都可结合在内，如对期望达到目标、行为举止、素质、所期望的工作结果、工作的具体指标要求等，进行全面评价。 2。

护理质量的评价 有三种主要类型： ①基础质量：即建立在护理服务组织结构和计划上的评价内容，着重在执行护理工作的背景方面，包括组织结构、人员配备、资源、仪器设备等，可以影响护理工作质量的条件。如护理部管理质量标准就属于这一类。

a。 环境：如病人单元是否安静、整洁、舒适、安全。

b。人力安排：根据病情需要，护士长是否在人员配备上做出了合适的安排，包括人员构成是否合适，人员质量是否符合标准等。

c。器械：设备是否处于正常的工作状态，要根据客观的标准数据来计量。

如氧气瓶内压力、备用消毒物品使用期限、药品及物质基数等。 d。

病房结构，表格记录，规章制度的制定情况：病房布局是否合理，病人床位的安排合适与否以及护理文件的书写制度是否明确等。 这些都是护理服务要素方面的标准，这些内容是提供高质量护理的重要保证。

②过程质量：评价护理活动过程是否达到质量要求。 其中包括： a。

执行医嘱的准确率：如差错次数，临床医嘱的执行是否及时等。 b。

病情观察及治疗结果的观测：如体温、脉搏、呼吸的测量时间、病情记录，危重病人观察项目、观察时间及各种疾病特殊观察要求等。 c。

对病人的管理：如生活护理、饮食及晨晚间护理、医院内感染管理及消毒隔离。 d。

对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理：如病人X线透视预约，各种标本管理，对卫生员及配膳员的管理等。 e。

护理报告及各种文件书写质量。 f。

应用和贯彻护。

5.如何提高病案质量管理工作

第一 病历书写规范

1、病历书写的意义

2、住院病案的排放顺序

3、住院病历的书写

第二 住院病案的质量管理

1、住院病案的质量管理规定

2、住院病案的质量评价

3、住院病历质量检查评价标准

4、护理病案检查评比细则

第三 病案的复印

1、复印病案的审批规定

2、复印病案的原则

3、复印病案的规程

4、邮寄病案的规定

第四 借阅病案的规定

1、阅览住院病案的规定

2、住院病案借阅的规定

基本规范

1、《病历书写基本规范（试行）》

2、《医疗机构病历管理规定》

6.病案编码员怎么考

参加中国医院协会病案管理专业委员会的培训班，培训之后接着就考试，考试通过之后发证。

要求：要成为一名合格的编码员，得先把编码员资格证书拿到。

补充：国病案专业管理委员会会成立于1988年12月，是由民政部、国家卫生和计划生育委员会审核批准， 中国医院协会下属的二级协会组织；是中国医院协会领导下的全国性、行业性、非营利性的社会团体。

扩展资料：

病案质量三级管理制度：

一级管理：

病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。

主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案。病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。

二级管理：

病案科（室）质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案科（室）质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。

三级管理：

医务处（科）负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。

对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结该院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使该院的病案质量达到或超过部颁要求。

建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。

医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员、进修生、实习生一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及带教老师必须严格审签以上人员书写的病案。

参考资料来源：搜狗百科--医疗机构病历管理规定

参考资料来源：搜狗百科--病案室

7.质量安全月简报怎么写

旅游公司开展质量安全月活动简报 旅游公司 ______________________________________________________________________ .cn 清江在线 （2002-6-12 18:55:35 点击：105） 简 报 2002年6月10日 第1期 旅游公司办公室印发 为贯彻清江公司文件精神，切实开展好“质量安全管理月”活动，旅游公司在接到通知后，迅速召集了全体中层以上管理人员召开质量安全专题会议，并成立了以总经理谢海军同志为组长的质量安全管理领导小组。

在领导小组的指导下，2002年5月26日上午由旅游公司副总经理杨积翔带领的质量安全检查小组对隔河岩度假村和高坝洲度假村有关外部环境安全和设备设施安全进行了自检，并将自检情况和整改措施下发给公司所属各个部门，要求各单位、各部室根据自查情况和整改措施迅速落实，于6月10日前将完成情况报公司办公室。在领导小组组织自查整改的基础上，旅游公司针对“质量安全管理月” 活动于2002年6月7日晚上 7:00，召开了全体员工大会。

大会由旅游公司党总支书记兼副总经理饶笃保同志主持，旅游公司总经理助理张明同志宣读了清江公司文件，旅游公司总经理谢海军同志作了专题动员报告。主要内容如下： 一、对“质量安全管理月”活动的认识 1、强化质量安全意识，认真落实。

六月份作为“质量安全管理月”，公司各级部门要高度重视，坚决执行，并贯彻落实。针对公司实际情况，要深刻认识到以下三点：一是牢固树立安全就是效益的意识。

首先要在思想上要高度重视，树立质量安全就是效益的观念。质量是企业的生命，企业产品质量达不到要求，根本进入不了市场。

安全是企业经营的前提条件，没有安全作保障，其它的一切劳动就等于白废；二是牢固树立质量安全人人有责的意识。旅游公司已经成立了质量安全领导小组，下一步各分公司和各部室要成立内部质量安全小组，各部门负责人为第一责任人，所有管理人员都参加，组织全体员工积极参与，作为公司的员工，都有义务和责任做好质量安全工作；三是质量安全要从小处着手，从细处抓起。

千里之堤，溃于蚁穴。全体员工要高度重视每一个环节，从我做起，每位员工从自身岗位出发，认真思考每个环节存在的隐患，及时汇报，近早消除隐患。

2、要制定相应的制度。活动的开展和落实，必须要有制度作为保障，公司要在这次活动中制定关于质量安全管理方面的制度，并逐步健全成册，发放给每位员工，贯彻执行。

3、发现问题要及时整改。公司每位员工发现安全质量问题，无论大小，都必须及时汇报，要将所有可能出现的质量安全事故消除在萌芽阶段。

二、具体措施及安排 根据公司实际情况，旅游公司“质量安全管理月”活动的具体措施及安排如下： 1、第一周作自查、整改并动员，再一次提高员工对质量安全重要性的认识； 2、第二周进一步学习制度，各部门组织讨论，谈感想； 3、第三周寻找问题，进一步自查； 4、第四周针对存在的问题进行整改，并总结。 旅游公司党总支书记兼副总经理饶笃保同志最后强调了四点：一是江***早在91年和 97年针对质量安全的讲话中就强调：各级领导要经常讲，常抓不懈，把质量安全当作大事来抓，做到万无一失；二是要坚决树立安全第一的原则，防止一切麻痹思想，各级领导要以身作则，对在质量安全管理月期间出现事故的要严厉追究其责任；三是要认真完善安全生产制度；四是要提高政治警惕，防止政治破坏。

全体员工要齐心协办，努力做好质量安全管理工作。

8.电子病历的质控是如何实现的

楼主，南京一丹的质控分为时效质控和内容质控.时效质控就是在医生登陆住院医生模块时，会提示医生患者住院多长时间了，应该完成病历的那一部分了，这些都会自动信息提示，保证大夫在国家规定的时间内完成需完成的病历；关于内容质控，高楼万丈平地起，基础是关键，对于临床中的不同科室，以及不同科室的常见病种，都提供了丰富的全结构化的专家级模板，这是一丹病历质控的一个基石，同时还有智能屏蔽质控，重要遗嘱质控。

电子病历是建立一个立体的质控体系，包括对病历的事前事中事后的全方位质量控制，事前指的是对病历的时效管理，；事中是在病历的住院医师在病历书写过程中，软件对病历的规范性、标准性进行智能检测，对病历书写过程中的常见问题，比如缺项、漏项、数据超过合理值范围、病历描述内容的逻辑性检测（男性不能出现女性的生理特征）、检查与检查的必要性检测（做胃镜前一定要做心电图）、检查检验与诊断的逻辑性控制等，程序会自动提示，另外，三级检诊也是病历事中控制的一部分；事后就是医院的专职主管科室可以通过网络随时审查住院医师的病历，发现问题后给住医院医师发送病历的缺陷信息，督促其及时改正。