1.怎样填写医师变更执业注册申请审核表

一、填表说明： 1、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。 二、《医师变更执业注册申请审核表》（模板） 姓 名： 医 师 资 格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 扩展资料： 变更注册所需材料： 1.《医师变更执业注册申请审核表》 2.本人《医师执业证书》原件 3.原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。

4.外省人员变更，需交二寸照片一张。 5.变更注册费及资料费20元/人。

参考资料： 《医师执业及变更执业注册申请审核表》 卫生部—《医师执业注册暂行办法（卫生部令第5号）》。

2.执业医师变更表

医师变更执业注册申请审核表

姓 名：

医 师 资 格 级 别：

类 别：

医师资格证书编码：

原医师执业证书编码：

新医师执业证书编码：

填表时间： 年 月 日

中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明

l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓 名 性 别

出生年月 民 族

学 历 所学系、

专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

原执业机构地址 邮政

编码

原执业级别 原执业类别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师

资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

. 1 .

个 人 工 作 经 历

时 间 单 位 技术职务 证 明 人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字： 年 月 日

. 2 .

拟变更注

册事项

变更注册

理由

申请人签字： 年 月 日

原执业机

构意见

印 章

负责人： 年 月 日

原执业机

构上级主

管部门

审批意见

印 章

负责人： 年 月 日

. 3 .

原注册卫生

行政部门审

批意见

印 章

负责人： 年 月 日

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印 章

负责人： 年 月 日

拟执业机构

上级主管部

门意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印 章

负责人： 年 月 日

. 4 .

卫生行政

部门的审

批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印 章

负责人： 年 月 日

医师执业

证书编码 执业医师

执业助理医师

备 注

. 5 .

3.执业医师变更表

医师变更执业注册申请审核表姓 名：医 师 资 格 级 别：类 别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名 性 别 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号 原执业机构地址 邮政编码 原执业级别 原执业类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间 何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 . 1 .个 人 工 作 经 历时 间 单 位 技术职务 证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日. 2 . 拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见 印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见 级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日. 4 .卫生行政部门的审批意见 执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师备 注 . 5 。

4.医师变更执业范围申请书如何写

1、《医师变更执业注册申请审核表》一式两份（核准后一份存个人人事档案）；

2、聘用单位《医疗机构执业许可证》正本（或副本）复印件；

3、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件；

4、聘用单位同意变更执业范围证明；

5、身份证原件及复印件；

6、六个月内的身体健康证明（由二级以上医疗机构出具，须有胸透、五项指标化验单）；

7、近期同底版2寸免冠彩色照片3张（含《医师变更执业注册申请审核表》2张、体检表1张）；

8、变更执业范围提交 （1）与原执业范围同一类别、与拟变更的执业范围相应的其他专业高一层次的省级以上教育部门承认的毕业学历；

或（2）省级以上卫生行政部门指定的业务培训机构，接受同一类别其它专业的系统培训两年或者专业进修满两年或系统培训和专业进修合计满两年，并持有省级以上卫生行政部门指定的业务考核机构出具的考核合格证明，（卫医发[2001]169号文件）。

5.医师变更执业注册申请审核表怎么填写

《医师变更执业注册申请审核表》

填表注意事项

一、变更注册所需材料：

1.《医师变更执业注册申请审核表》

2.本人《医师执业证书》原件

3.原单位所在的卫生厅（局）出具的《医师变更通知书》及本人原注册数据软盘。

4.外省人员变更，需交二寸照片一张。

5.变更注册费及资料费20元/人。

二、《医师执业注册申请审核表》如何填写：

封面：

1、姓名一栏应与身份证完全一致。

2、医师资格级别： 请填执业医师（或执业助理医师）。 类别： 请选填临床或中医、公共卫生、口腔。

3、医师资格证书编码：按医师资格证书上的号码正确填写，如：200251110510102197310196564

4、原医师执业证书编码，如： 110510000006806，新医师执业证书编码：不填。

5、表中年月日，一律用公历阿拉伯数字填写。

第一页：

7、学历：应填写与申请类别相应的最高学历。

8、专业技术职务任职资格：请填医师、主治医师、副主任医师或主任医师。若为教学系列，如讲师、副教授、教授，请填相应的主治医师、副主任医师或主任医师。

9、原执业机构名称及登记号：填本人工作单位名称，登记号。

10、原执业机构地址：填本人原工作单位地址、邮编。

11、原执业级别：执业医师或执业助理医师，原执业类别：临床或中医、公卫、口腔。

12、获得执业助理医师资格的时间：按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此项不填。

13、获得执业医师资格的时间：按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此项不填。

第二页：

14、个人工作经历：填写参加工作以来的经历。

15、身体和健康状况：良好、一般等。

16、其他要说明的问题：请填写执业范围。如内科专业或外科专业。

17、申请人签字填写年月日：注意要签字。

18、拟变更注册事项：变更执业地点

19、变更注册理由：在新单位从事临床工作

20、原执业机构意见：同意变更，并原单位法人签字，原单位加盖公章。

21、原执业机构上级主管部门审批意见：原单位有上级主管部门的需上级主管部门签署意见。没有的不填。

22、原注册卫生行政部门审批意见：原单位所在卫生厅（局）签署审批意见。

23、其它栏目不填。