来源：太行日报

统一制度标尺 优化服务链条 强化协同治理

本报讯 记者成亚卓、通讯员王倩报道：近年来，市医保局紧扣省级医保统筹战略部署，从制度革新、服务提质、协同监管三大维度，系统推进门诊慢特病保障体系全面升级 ，让惠民政策转化为群众可感可及的健康红利。

统一制度标尺，构建公平普惠保障格局。市医保局以“四个统一”构建全市同质化的慢特病保障框架，打破区域差异，让每位患者享受同等医保待遇。全市统一将46种疾病纳入门诊慢特病保障范围，从恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析等重度疾病，到高血压、糖尿病等常见慢性病，均执行全省统一的医学准入与退出标准。以糖尿病合并并发症为例，无论患者身处城区还是县域，均需通过血糖指标持续异常、器官损伤程度等客观医学指标认定，杜绝“同城不同策”的认定差异。在基金支付管理上，我市明确，与慢特病治疗相关且符合医保“三个目录”的医疗费用纳入门诊慢特病支付范围，并建立“互斥病种”规则。如尿毒症透析与器官移植抗排异治疗（肾移植）、支气管哮喘与慢性阻塞性肺疾病等存在互斥反应的疾病，不可同时享受待遇，这样既保障了患者的合理治疗需求，又避免医保基金浪费。待遇标准管理方面，全市当前执行“慢性病70%报销比例+分类限额”模式，重度病种年度封顶线达47万元，其他病种限额840元至6000元不等，允许多病种叠加报销，让患者享受更充足的保障。

优化服务链条，打造智慧便捷就医体验。为解决慢性病患者“申报繁、周期长”的痛点，市医保局推出系列创新服务：全面推行“天天可申报、月月可鉴定、次月可享受”动态申报机制，对恶性肿瘤、尿毒症透析等病情明确且容易鉴定的病种实行“即申即办”，最短3个工作日即可办结；深化“互联网+医保”服务，参保人登录山西医保公共服务平台，即可线上提交申请、实时审核，实现“数据跑路”代替群众跑腿；将46种医保门诊慢特病申办权限下放至市第二人民医院、城区中医院等17家二级及以上定点医疗机构，方便群众就近办理；针对特困人员、低保对象等困难群体，实施“免申即享”服务，出院时同步完成慢特病认定。多项惠民举措并行，推动慢特病市域内一体化通办，切实提升了群众的医保服务获得感。异地就医服务方面，将恶性肿瘤门诊放化疗、病毒性肝炎、冠心病等10种常见慢性病纳入跨省直接结算范围，参保群众在省内外定点医疗机构就诊时，可直接刷卡结算医疗费用，彻底解决异地就医垫资跑腿难题。这些制度实施以来，全市慢特病保障覆盖人群持续扩大，1—5月份，全市慢特病享受人次从去年的42.37万增加到45.95万人次，同比上涨8%，群众获得感不断增强。

强化协同治理，凝聚多方联动保障合力。我市建立起“医保牵头、卫健协同、财政保障”的跨部门联动机制，构建起全链条、闭环式保障体系。医保部门发挥统筹协调作用，牵头制定待遇标准、经办流程，同步建立门诊慢特病基金支出动态监测机制，筑牢基金监管防线。财政部门依职责对门诊慢特病医保基金使用管理情况实施监督，为待遇足额支付兜底。卫生健康部门指导定点医疗机构优化就医服务，强化慢特病常用药品配备，督促其严格按诊疗规范施治、合理用药，同时加强患者健康教育与健康管理，允许接诊医师为符合条件患者开具4—12周长期处方。三部门以职责为基协同联动，从基金监管、医疗服务规范到健康管理全流程发力，构建起政府主导、多部门协作的慢特病保障生态，让政策从制度设计到精准落地，实现“部门协同聚能，保障精准触达”，切实为慢特病患者筑牢健康守护网。

门诊慢特病保障体系的全面升级，标志着我市在完善医疗保障制度、增进民生福祉方面迈出坚实步伐，通过制度创新、服务优化、协同治理的有机结合，真正实现了保障制度更加公平可及、经办服务更加高效便捷、基金运行更加安全可持续的目标，为慢性病患者撑起坚实的健康保护伞。