1、标题
2、双方的身份简况(姓名,性别,出生日期及身份证号码,职业,户籍地,住址,联系方式)
3、事情的简述,可以简单的分清责任,也可以不需要分清。
4、双方达成的调解条件,分条详列(包括条件的内容,执行的方式、时间,调解协议的生效条件及时间)
5、本调解协议一式几份,双方各执一份,某某某某(可以使见证人或是单位什么的)留存一份,具有同等效力。
6、双方签字
7、调解主持单位或是调解主持人
8、时间
人民调解协议书(样本)
编号:(2003)*调001号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19**年*月*日出生,汉,现住杭州市余杭区**镇**村*组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19**年*月*日出生,汉,现住杭州市余杭区**镇**村*组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:2002年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名) 年 月 日
(人民调解委员会印)
附:1、调 解 协 议
甲方:***(犯罪嫌疑人***家属)
乙方:***(被害人本人或被害人***家属)
因***致伤***一事,现双方经协商一致,达成以下协议,共同遵守:
一、甲方就***致伤***,向乙方表示诚挚的道歉;
二、甲方于2012年4月*日前赔偿***各项损失***元,此赔偿为一次性解决问题,以后甲方不得以任何理由就此事向甲方或犯罪嫌疑人***提出赔偿;
三、乙方在收取甲方款项时,须向甲方出具收据,并出具谅解书,请求司法机关从轻处理***;
四、本协议自双方签字即生效,不得反悔。
本协议一式三份,双方各执一份,派出所留存一份。
甲方:*** 乙方:***
2012年4月*日
附:2、收 据
今收到***家属因***致伤***赔偿的各项损失***元(大、小写)。
收款人:***
2012年4月*日
附:3、谅 解 书
因***致伤***,***家属已向***表示诚挚的道歉,并赔偿***各项损失***元(大、小写),已得到***的谅解,恳请司法机关从轻处理***。
书写人:***
2012年4月*日
民事调解协议书范本
调解主持人: 记录人: 当事人(申请人、被申请人)及其代表人、代理人基本情况:
(姓名、性别、年龄、民族、文化程度、籍贯、住址、职业、身份证件号码、联系电话等) 上列当事人于 年 月 日发生 争议, 于 年 月 日请求我委调解,我委于 年 月 日组织各方当事人及参加人进行调解,各方当事人认同的纠纷争议简要事实、争议事项、各方责任情况如下:
经调解,各方当事人自愿达成以下协议条款:
本协议内容是各方当事人达成合意的真实意思表示,具有民事合同效力,受法律保护,由各方当事人在本协议书上签名或盖指印、加盖印章时生效。当事人应当按照协议条款自觉及时履行各自的义务,不得擅自反悔、变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。各方当事人可以自本调解协议生效之日起30日内共同向人民法院申请司法确认,依法确认本调解协议的效力。双方授权任何一方均可以双方名义向人民法院申请司法确认。本协议生效后可能引起的民事诉讼由签订地基层人民法院管辖,法律另有规定的按照其规定。调解中有关证据、调查笔录等材料保存于本次调解案卷中。
本协议书一式 份,正本由本人民调解委员会存档,各方当事人各执1份,抄送 备案各1份,各份文本效力相同。 当事人及参加人: 在场人、见证人: 调 解 员: 人民调解委员会(公章)
调解地点: 调解时间: 年 月 日
人民调解协议书
人民调解委员会
( )调字第 号
当事人基本情况:
当事人方 姓名 性别 年龄 民族 籍贯 工作单位、职务或出住址 居民身份证或执业证号码
上列当事人于 年 月 日发生 纠纷, 方于 年 月 日请求我委调解,我委于 年 月 日开始对纠纷进行调解。调解前,我委已告诉各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和参与调解的权利、义务。经我委调解,各方当事人认同纠纷的简要事实、争议事项、各方责任和纠纷造成损害情况如下:
经调解,各方当事人自愿达成以下协议:
本协议履行的方式为:
本协议履行的地点为:
本协议履行的期限为:
本协议书具有民事合同性质,受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行臫的义务,不得擅自变更或者解除本协议,否则将承担法律责任。本协议生效后可能引起的民事诉讼将由签订地基层人民法院管辖,法律另有规定的按照规定。
调解中有关证据、调查笔录等材料共 份 页,原件保存于本次调解案卷中。
本协议书正本共 份,各方当事人各执一份,本人民调解委员会存档一份,送 、
备案 份,其效力相同。
甲方当事人签名: 方当事人签名: 方当事人签名:
方 人签名: 方 人签名: 方 人签名:
其他见证人签名: 、签名 、签名 、签名
主持人民调解员签名: 人民调解员签名: 签名:
人民调解委员会(公章)
年 月 日
本协议共 页第 页
再给你个实际例子
编号:(2003)*调001号当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19**年*月*日出生,汉,现住杭州市余杭区**镇**村*组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19**年*月*日出生,汉,现住杭州市余杭区**镇**村*组。职业:拉丝厂经营者。 纠纷简要情况:2002年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在2003年3月31日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式 三 份,当事人、人民调解委员会各持一份。当事人(签名或盖章) 、调解员(签名) 年 月 日(人民调解委员会印)
调解协议书的内容: 根据《民事诉讼法》第89条的规定,法院调解书的内容包括以下三项: 一是诉讼请求。
即原告向被告提出的实体权利请求。如果被告向原告提出反诉的,调解书中也应当列明。
有第三人参加诉讼的,还应当写明第三人的主张和理由。 二是案件事实。
即当事人之间有关民事权利义务争议发生、发展的全过程和双方争执的问题。 三是调解结果。
即当事人在审判人员的主持下达成的调解协议的内容,其中包括诉费用的负担。 法院调解书应当按统一的格式制作,一般包括首部、正文和尾部三部分。
第一:首部。首部应当依次写明制作调解书的人民法院名称,案件编号,当事人、第三人以及诉讼代理人的基本情况,案由。
第二:正文。调解书的正文应当写明诉讼请求、案件事实和调解结果。
这部分内容是调解书的核心部分,不能简略或疏漏,应当具体、明确而有重点地写在调解书里,避免当事人履行调解书时因有异议而发生新的纠纷。 第三:尾部。
调解书最后由审判员、书记员署名,加盖人民法院印章,并写明调解书的制作时间。 同时,调解书的尾部要写明“本调解书与发生法律效力的判决书具有同等效力”。