一,证垫付申请书
被保险人:
报案号: 一.出险时间,原因,经过:
二,伤者情况:
姓名:
年龄:
医院:
科室:
住院号:
诊断:
治疗方式:
三,垫付申请
被保险人/司机/伤员 申请交强险垫付款 元,用于伤者 住院治疗费用。
保险人声明:此次赔付为交强险垫付,如后期由于保险责任,事故责任,治疗方式 变更等情况导致垫付金额大于实际赔偿金额,申请人应主动退回多余赔款。如不主动退 回,保险公司将通过诉讼手段退回赔款。由此造成的一切损失申请人承担。
垫付申请人:
日期: 年 月 日
当事人去申请即可,不会影响申请的效果。你需要向道路交通事故救助基金管理中心提交以下材料:
一、交通事故受害人治疗医院的诊断证明材料
二、交通事故受案登记和简要案情
三、交通事故受害人身份证明材料
四、发生交通事故机动车所有人及驾驶人身份证明材料
五、发生交通事故机动车交强险保险证明材料
六、抢救费用清单
七、《抢救费用垫付申请书》
八、治疗医院银行账户资料
九、其他证明材料(病历,含长期医嘱、临时医嘱、手术记录、麻醉记录、影像报告单、检验报告、护理记录,病程记录等)
交通事故受害人身份不明或者发生交通事故后机动车逃逸等,不能提供第三项至第五项有关材料的,由市公安机关交通管理部门、市高速公路执法机构提供书面说明。
欠 款 协 议 书
甲方:
乙方:
甲方___________自_____年____月____日起,借给乙方___________
中信银行信用卡一张,卡号为:
广发银行信用卡一张,卡号为:
中国银行信用卡一张,卡号为:
光大银行信用卡两张,卡号为:
招商银行信用卡一张,卡号为:
帮助其进行资金周转,乙方将自己身份证复印件一张交给甲方。
但由于乙方自______年____月____日,至______年____月____日无法将卡内资金进行归还,特此由甲乙双方共同协商,由甲方在______年____月____日内将上述5张卡内总欠款共计____________元及后续滞纳金与利息共计_____________元(具体以银行收据为准),替乙方垫付。
待乙方于______年____月____日之前,将上述欠款共计_______________元还给甲方,如到期未偿还则以月息_____复利计息,甲方随时有权利向法院提起诉讼。
为了保证甲方资金的安全,协议期内由乙方提供担保人一名,如到期后乙方无法将资金还给甲方,甲方有权要求其担保人提前为其垫付欠款,并承担相应的法律责任。
特此约定:
1. 协议期内甲方不得将乙方的身份证复印件用于它用,协议到期甲方必须归还乙方身份证复印件。
2. 协议到期时乙方必须偿还上述所有欠款及利息给甲方,否则甲方有权对乙方进行诉讼。
3. 协议期内乙方需提供担保人身份证复印件一张,并由其亲笔签字并承担相应法律责任。
4. 本协议一式两份,甲乙双方各持一份,具有同等效力,为经对方许可,甲乙双方都不得将本协议内容透露给第三人。
甲方签字: 乙方签字:
年 月 日 年 月 日
担保人签字:
年 月 日
付款条件协议书立书人________________________(以下简称甲方)立书人立伟达国际有限公司 (以下简称乙方), 双方就甲方向乙方订购产品/服务时议,定甲方付款条件如下: 壹、双方同意付款方式为 □月结□交货。
贰、双方同意当月____日为结算日,结算自此日前一个月,乙方交货予甲方指定交货地点或提供甲方另需求性服务所产生费用之全部应付帐款。 参、双方同意付款型态为 □现金□支票□汇款。
一、采现金付款者,甲方同意於货到收现。 二、采支票付款者,甲方同意於货到付票期_____日之票据予乙方。
三、采汇款付款者,甲方同意於货到____日内,汇入乙方指定之帐户。 四、采月结付款者,甲方同意於当月____日支付票期____日之票据予乙方。
肆、甲方给付乙方款项之方式为 □乙方派员收取□回邮寄回□汇入帐户。 一、由乙方派员收取时,需携带证件 □无□收款章□发票章□大小章。
伍、是否需要乙方按月邮寄对帐单 □YES □NO。 陆、其他约定事项: 一、甲方同意於付款时同时交付乙方付款明细。
二、若甲方支付客票(非甲方本人所开立之支票),需由甲方於支票背面背书。 柒、特别付款方式说明:_________________________________________________________ 甲方:_______________________乙方:立伟达国际有限公司 代表人:_______________________代表人: (请签名盖章)年月。
付款条件协议书立书人________________________(以下简称甲方)立书人立伟达国际有限公司 (以下简称乙方),
双方就甲方向乙方订购产品/服务时议,定甲方付款条件如下:
壹、双方同意付款方式为 □月结□交货。
贰、双方同意当月____日为结算日,结算自此日前一个月,乙方交货予甲方指定交货地点或提供甲方另需求性服务所产生费用之全部应付帐款。
参、双方同意付款型态为 □现金□支票□汇款。
一、采现金付款者,甲方同意於货到收现。
二、采支票付款者,甲方同意於货到付票期_____日之票据予乙方。
三、采汇款付款者,甲方同意於货到____日内,汇入乙方指定之帐户。
四、采月结付款者,甲方同意於当月____日支付票期____日之票据予乙方。
肆、甲方给付乙方款项之方式为 □乙方派员收取□回邮寄回□汇入帐户。
一、由乙方派员收取时,需携带证件 □无□收款章□发票章□大小章。
伍、是否需要乙方按月邮寄对帐单 □YES □NO。
陆、其他约定事项:
一、甲方同意於付款时同时交付乙方付款明细。
二、若甲方支付客票(非甲方本人所开立之支票),需由甲方於支票背面背书。
柒、特别付款方式说明:_________________________________________________________
甲方:_______________________乙方:立伟达国际有限公司
代表人:_______________________代表人:
(请签名盖章)年月
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