1.医师书写病历有哪些基本要求

(1) 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2） 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资 料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。

（3） 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （4） 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。

（5） 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得釆用 刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 （6） 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。

（7） 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者 本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情 况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定 代理人或者关系人签署同意书。

2.病历书写规范,多长时间记一次病程记录

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

实习医师、进修医师或低年资（1~2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按**公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

(7)度量单位必须用法定计量单位。

(8)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

扩展资料

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），《病历书写规范》的主要特征就在于它所讲述的病历书写注意事项， 可以使得医生能很规范的记载病人的病历，将来对医学的研究有很大的贡献作用。

《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。

参考资料

搜狗百科-病历书写规范

3.我想知道医院在书写病历是要记载哪些详细内容

《病历书写规范》前 言 病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历书写的内容可以反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。

目前全国各省市地区均有各自的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统一的规范要求。为了更好地为病人服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统一的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高医师们对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质量监控委员会，组织制定全国统一的《病历书写规范》及评扣分标准（试行稿），本试行稿经历了以下四个阶段；第一阶段：以北京地区三级医院评审标准《病历书写规范》为蓝本，在收集部分省市的《病历书写规范》的基础上，草拟了《病历书写规范》（讨论稿）第一稿，在中华医院管理学会支持下，于2000年第四季度邀请在北京市的部属、市属20多个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会，进行补充修改。第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，于2001年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论，再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反馈意见，汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿。

第三阶段，《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年11月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会，全体委员会上再次组织大规模讨论，收集多方意见。并于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来，经再次修改。

主要删去多数认为难以做到的要求内容，加上单项否决（即缺一项即为乙级或丙级不合格病历的条款内容），形成本册《病历书写规范》（试行稿）。第四阶段；《医疗事故处理条例》于2002年4月14日**授权新华社宣布后，其配套文件之一的《病历书写基本规范（试行）》于2002年8月6日在全国宣传后，还吸取了2001年9月至2002年8月在卫生部及北京市卫生局的领导下，由中华医院管理学会具体组织安排下，对北京市部属及局属各五个综合性大医院进行了共三次再启动的医院使用了《规范》及评价标准的微机管理，评审试点的检查中，感觉使用方便，良好，也受到了好评。

我们再经全国病历质量监控委员会的在京委员又逐项讨论了两次，还听取了在京有关病历书写的部分专家的意见，2002年9月再经对照《病历书写基本规范（试行）（讨论稿）》修改了一遍，2002年12月4日在京委员会讨论通过，形成本次的《病历书写规范》及评分标准（试行）稿。并于2003年1月20日完成再修定稿。

本册《病历书写规范》（试行稿），作为对全国各个有医、教、研任务的医院，为培养青年医师、为医院评审和评优，可作为对上述医院病历书写的规范要求。各省市可根据自己的具体情况参照上述内容基础上订出本省市更切合本地区的具体要求。

谨此对所有参加制定和讨论的各个医院及各位专家的支持表示感谢。全国病历质量监控委员会2002/1/8 初稿2002/12/4定稿2003/1/20修定稿 第一章 病历书写的意义 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。

病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说；“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。” 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。

愿我们医护人员对病 人的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字 里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。第二章 病历的组成及书写注意事项 一、病历的组成 （一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、。

4.新病历书写基本规范的内容简介

《新病历书写基本规范》的《规范》要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和没有正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。同时，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。为了尊重患者的知情权，《规范》明确提出，对需要取得患者书面同意才可以进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；同时，规范也人性化地提出，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可以由医院代病人签署知情同意书。

5.住院病历等级各为多少分

住院病历质量评定标准（总分100分） ？ 项目要求标准分扣分标准 首页及 眉栏首页有项必填？ 病历眉栏各项齐全？ 病历在24小时内完成（要求注明几时几分） ？ 6漏填一项扣0。

2分？ 漏填一项扣0。2分？ 超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣1分 主？ ？ 诉简洁明了，不超过20字？ 完整：症状 （部位） 时间？ 能产生第一诊断 症状不用诊断名词 ？ 8冗长，超过20字扣2分？ 不完整，缺一部分扣4分？ 不能产生第一诊断扣4分？ 以诊断代主诉扣4分（确无症状例外） ？ 病？ ？ 史应与主诉紧密结合？ 有必要的鉴别诊断资料？ 反映主要病症的发展变化过程？ 简要记述入院前的诊疗过程？ 重点突出、层次清楚、概念明确？ 过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。

传染病应有流行病史 ？ 15与主诉不紧密结合扣3分？ 没有必要的鉴别诊断资料扣2分？ 不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分？ 现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分？ 病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分？ 缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 体？ ？ 检生命体征四项齐全？ 一般情况检查齐全？ 各系统检查齐全？ ？ 有专科或重点检查 ？ 10缺一项扣0。 5分？ 缺一项扣0。

1分？ 遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分？ 遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣3分 续表 ？ 项目要求标准？ 分扣分标准 ？ 病？ ？ 程？ 录首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划 能反映“三级查房”的情况？ 疑难危重病倒有讨论记录和上级医师查房分析意见？ 病危病人随时记，重病人每天记，一般病人1~3天记一次，慢性病人最长5天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记3天？ 住院1~2个月有病情阶段小结？ 能反映治疗方案的变更及疗效的确定？ ？ 15无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分？ 不能反映“三级查房”的情况扣4分？ 疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣4分？ 不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣1分（扣至10分为止）无病情阶段小结扣2分？ 治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣3分 诊？ ？ 断确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断名称规范？ 应有的检验及特殊检查齐全？ ？ 10诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分？ 非技术条件原因延误诊断扣5分 治？ 疗合理、正确、及时 10治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 其？ ？ 他？ ？ 记？ ？ 录在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。 应有的各项记录齐全：？ ①轮转交、接班记录？ ②转科、接收记录？ ③会诊记录？ ④特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录？ ⑤出院录？ ⑥死亡病倒讨论记录（一般死亡病倒1周内讨论，有病理检查或尸检的，2周内讨论） ⑦特殊手术的术前讨论记录 ⑧术前小结 ？ 8无门诊病历扣3分？ ？ 无交、接班记录各扣3分？ 无转科、接收记录各扣3分？ 无会诊记录扣3分？ 无特殊治疗记录扣3分？ 出院病员无出院录扣5分？ 无死亡病倒讨论记录扣5分 ，未按时完成扣3分？ 无术前讨论记录扣5分 无术前小结扣5分 其？ ？ 他？ ？ 要？ ？ 求书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简化字总表》为准？ ？ 度量衡单位采用法定计量单位？ 上级医师修改病历用红笔？ 书写各种记录均应签全名？ ？ 各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁？ 病历按规定顺序排列 ？ 8？ ？ 字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通每处扣1 分、关键字错误（如左右相错）每处扣2分？ 未采用法定计量单位，每处扣0。

2分？ 应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分？ 书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分？ 粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重要报告扣2分？ 发现颠倒一处扣0。 5分 护？ ？ 理？ ？ 文？ ？ 件眉栏有项必填？ 按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐？ ？ 药物过敏试验有记录，有转录？ 及时整理医嘱（只允许续一页）？ 应有护理常规、护理等级和治疗饮食？ 临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名 ？ 10漏填一项扣0。

2分？ 不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制扣1分，点线不整齐每处扣0。1分？ 无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0。

2分？ 未及时整理医嘱，多续一页扣0。5分？ 无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分？ 记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0。

5分。