1.与医嘱有关的记录表格与书写要求有哪些

1.医嘱本（见附录）医嘱本由医嘱单装订而成。

是病人疹疗、护理措施的准确记录。病区内每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”，或分“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。

（1）每晨交班前由办公室护士用蓝笔写“日间医嘱*年-*月-*日由晚班护士用红笔写“夜间医嘱*年-*月-*日”。 （2）所有医嘱均由医生直接书写，并签名方有效。

在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍， 确认无误，方可执行，事后仍须由医生及时补写医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。 （3）两项医嘱之间不得留有。

写错或取消医嘱时，不能任意涂改，应在该医嘱后用红笔写“作废”二字。 （4）护士执行或抄写医嘱，以及对尚未执行或须次日执行的医嘱，均须在相应医嘱前做标记，避免遗漏。

医嘱前打钩标记的顺序、大小要规范，不能超格、涂改。 （5）严格执行医嘱核对制度。

医嘱须每日进行核对，核对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“核对者”一格内；每班护士必须核对上一班护士已处理的医嘱，并用红笔签名于下一格，每周应进行总核对。 （6）日间医嘱结束，用红笔划两条斜线，夜间医嘱结束用蓝笔划两条斜线。

斜线间距要统一，斜线上下占两格，以示分隔。 （7）医嘱本用完后需保存一年，以备查用。

2.医嘱记录单（见附录）医嘱记录单是病人住院期间全部医嘱的记录，为病历的组成部分。 它不仅是重要的参考资料，也是入帐收费的凭据，应长久保留。

医嘱记录单有“长期医嘱”和“临时医嘱”两栏，按医嘱开写顺序转抄，两栏的日期应对齐。 医嘱及执行治疗时间的写法，以24小时计，如上午7时写作7:00，中午12时写作12:00，午夜12时写作24:00，午夜12时5分，则写作第二天的日期，时间为0:05。

长期住院病人医嘱记录单页数超过3张，必须整理医嘱（外科系统及内科抢救病人可酌情6张整理一次），其方法；在临时医嘱栏内用蓝笔写明整理以上医嘱及日期、时间，并在其下划一红线，将未停止的医嘱按原先写的顺序抄于红线下面的长期医嘱栏内。如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线。

3.执行单（本）包括注射单、服药单、护理单、饮食单等。其内容抄自长期医嘱，是护士工作的依据。

（1）按性质将长期医嘱分别抄至注射、服药、护理、饮食单。未注明用法的医嘱，均属于口服给药范畴。

（2）按床号顺序抄写，两床间隔3-5行以便增删。 （3）床号、药液浓度、剂量、夜间执行时间均须用红笔书写。

（4）医嘱执行时间按24 小时计算安排，如为1/日，写8;2/日写8-16;3/日写8-12;4/日，写8-12-16-20;1/8h，写成8-16-24;1/6h，写8-14-20-2;1/晚，写20;1/隔日，写8/双日或8/单日。 （5）饮食单每个病人一份，通知营养室配膳后，按床号顺序排序，病区集中保管。