1.病案报道怎么写

例如：1 [& u3 p, x8 i8 K5 O8 @& G2 p% T

刘某，男，60岁。

' ^6 P, }0 H* y( L; D 2007年11月初诊。患者反复感冒咳嗽三个月，初期疏于治疗，到严重时又杂乱服药，服过各种抗生素、止咳糖浆之类，时好时坏，未曾歇止，最近几天，咳至通宵不眠，一阵阵畏寒，咽喉突发奇痒时，即气促咳嗽，牵引到胸背疼痛，干咳无痰，偶尔咳出少量清稀泡沫，咽喉不红不痛，饮食尚可，大便干结，小便清长，舌淡，脉缓，工作压力大，精神极度疲乏。处方：： l. O' t# L& M6 V& p2 u% I, J

麻黄10克 桂枝10克 炙甘草10克 细辛5克 干姜10克 半夏10克 白芍10克 五味子10克 牛子10克 射干10克 五剂

4 \6 p! A( G( k$ ~) d 二诊：服上方五剂后，阵阵畏寒消失，咳嗽、咽痒、胸背疼痛均减轻，遂停药，一周后，又咳嗽，证候同前。经透视、拍片和CT检查，左肺下部有感染。医院CT室主任认为，可以排除肺部肿瘤和其他原因，仍然是病毒性感冒迁延所致。察之舌淡，咽喉不红，脉缓，患者诉咽干，疲乏，咳引胸背疼痛，大便干结。处以观音应梦散加减：

# c: U- w- Y0 r) g: s2 p, z 西洋参15克 生姜100克 蜂蜜100克 核桃肉30克 七剂，煎汤代茶，频服。一周后痊愈。

2.门诊病历如何督查

病历质量检查的重点内容包括：

（一）病历资料的完整性。

（二）病历完成的及时性。

（三）字迹是否清晰，表述是否准确。

（四）各种知情同意谈话、签字的规范性。

（五）重要讨论、会诊和查房内容的记录。

病历质量检查的组织形式：

（一）住院病历检查：

1、运行病历检查：

1） 医院病历质量检查专家组每月抽查每个诊疗小组2份以上住院病历，对病历完成的及时性和病历记录符合要求的情况进行检查。

2） 科主任、科室质控员负责组织科内病历检查。

3） 诊疗小组长全面负责对本组病历的日常检查。

（二）出院病历检查：

1、病人出院当天，由护理小组长整理病历，并对病历的完整性进行初步检查。

2、主管医生在规定时限内整理完善病历内容及书写质量后，由科室主任质控员再次审核。

3、病案室对收回的每份出院病历进行出院病历分析。

4、由院质控专家对全院出科病历进行终末质量抽查。

（三）门诊病历检查：门诊办公室每月一次抽查一定数量的各科门诊病历，质控办每月组织督查。

（四）急诊病历检查（包括留观病历）：每月由科主任或科室质控员组织抽查每位急诊医生书写的急诊病历；质控办每月组织督查。

（五）麻醉会诊单/麻醉记录单检查：麻醉科主任或质控员组织每月抽查；质控办每月组织督查。

（六）护理病历检查：具体由护理部组织三级质控。

病历质量检查信息反馈：

1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，限期整改，并适时追踪。

2、每月在科联会上通报病历质量检查情况。

3、每季度在医疗质量简报上将病历质量检查的具体缺陷及奖惩情况反馈给各科室。

4、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺陷提出改进措施，并检查措施落实情况，做好记录。

3.病例报告这种文章有什么标准评价质量

（一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。（三）门诊病历的书写要求：1.要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。（四）住院病历的书写要求：1.新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

2.书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。3.病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。

4.再次入院者应写再次入院病历。5.病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

6.病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

7.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

8.手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。9.凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。

阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。10.凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。

转院记录最后由科主任审查签字。11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

12.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。

死亡病历讨论也应做详细记录。13.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容 自己判断给分吧。

4.病案质量管理工作包括哪些

病案管理工作站主要为医务科病案管理人员提供集病历质控，病历封存、解封，ICD编码管理、病案管理、病历借阅管理、医疗统计于一体的病案管理工作平台。

功能特点： 全院病人病历书写质量情况实时监控，可按科室，按病区，按医生实时查看病历书写缺陷情况并可及时发送质控状况报告，全面实现医疗环控要求。 按病案管理规范要求全面实现病历在线封存，封存时可自动检查病历完整性。

病案工作站和医生工作站可共享病案首页数据，减少病案数据录入工作量。 实现病人病历数据在线借阅审批管理。

提供强大的医疗统计数据报表，包括单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率等等，统计报表可自定义。（如果满意请给好评 谢谢）。

5.如何提高病案质量管理工作

第一 病历书写规范

1、病历书写的意义

2、住院病案的排放顺序

3、住院病历的书写

第二 住院病案的质量管理

1、住院病案的质量管理规定

2、住院病案的质量评价

3、住院病历质量检查评价标准

4、护理病案检查评比细则

第三 病案的复印

1、复印病案的审批规定

2、复印病案的原则

3、复印病案的规程

4、邮寄病案的规定

第四 借阅病案的规定

1、阅览住院病案的规定

2、住院病案借阅的规定

基本规范

1、《病历书写基本规范（试行）》

2、《医疗机构病历管理规定》