1.工伤认定申请表样本

首先，感谢你的咨询，依据我国相关法律之规定，我给你做如下回复！希望你满意。

认定申请书

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。联系电话*****。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务

联系电话：******

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）部门

申请人（签字）：**

20**年**月**日

纵横法律网 马晓明律师

2.工伤申请书范文

工 伤 认 定 申 请 书 申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名） 受伤害职工：张xx 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：常州市xx路xx号 邮政编码：2130xx 联系电话：xxxx 联系人：王xx 填表日期：2004年2月5日 职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28 身份证号码 3204xxx 工作单位 常州市xx房地产开发有限公司 联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码 职业、工种或工作岗位 业务员 参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤 事故时间 2004年 1月9 日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 家庭详细 地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号 受伤害经过简述（可附页）： 2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月 参加养老保险。 诊断结论：右手前臂骨折 受伤害职工或亲属意见： 我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。

2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx 2004 年 2 月 5 日 用人单位意见： 张xx于2004年1月9日在上班途中发生的事故，根据《工伤保险条例》第十四条第（六）项规定，符合工伤，同意上报。 法定代表人签字 李xx 印章（盖单位公章） 2004年2 月6 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注：。

3.工伤申请书怎么写

工伤认定申请书申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX.被申请人：XXXXXXX公司.法定代表人：XXXX委托代理人：有无都可请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。

陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.此致XXXXXX劳动和社会保障局申请人：XXX。

4.工伤申请书范文

2011年新工伤赔偿明细表 全部赔偿总额： 400 元 序号 项目 等级 赔偿类别 支付方 标准 具体赔偿额（元） 备注1 医疗费 工伤保险基金 据实计算 应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急可先到就近医疗机构急救。

费用要符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。2 伙食补助费 工伤保险基金 统筹地区人民政府规定 400 3 交通费 工伤保险基金 统筹地区人民政府规定 报经办机构同意，到统筹地区以外就医。

4 食宿费 工伤保险基金 统筹地区人民政府规定 报经办机构同意，到统筹地区以外就医。5 康复治疗费 工伤保险基金 需经办机构组织专家评定。

6 辅助器具费 工伤保险基金 经劳动能力鉴定委员会确认。7 停工留薪（误工费） 所在单位 工伤前原工资福利待遇 一般不超过12个月。

伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照有关规定享受伤残待遇。

8 护理费 停工留薪期内，所在单位负责；评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认，工伤保险基金负责。 评定伤残后需要护理的，完全生活不能自理，按统筹地区上年度职工月平均工资的50%、大部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的40%、部分生活不能自理，统筹地上年度职工月平均工资的30%。

治疗期间享有护理费，伤残评定后是否享有视伤残评定而定。9 伤残待遇 一至四级伤残 一次性伤残补助金 工伤保险基金 一级伤残为27个月的本人工资，二级伤残为25个月的本人工资，三级伤残为23个月的本人工资，四级伤残为21个月的本人工资； 本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。

本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。不足12个月的，据实均算。

伤残津贴 工伤保险基金 一级伤残为本人工资的90%，二级伤残为本人工资的85%，三级伤残为本人工资的80%，四级伤残为本人工资的75%。 保留劳动关系，退出工作岗位。

伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。

基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费。

五至六级伤残 一次性伤残补助金 工伤保险基金 五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。 伤残津贴 用人单位 五级伤残为本人工资的70%，六级伤残为本人工资的60%，并由用人单位按照规定为其缴纳应缴纳的各项社会保险费。

伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由用人单位补足差额。 保留与用人单位的劳动关系，由用人单位安排适当工作，难以安排工作的，按月发给伤残津贴。

经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

七至十级伤残 一次性伤残补助金 工伤保险基金 七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资； 劳动、聘用合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。

（地区上年度职工月平均工资）10 工亡待遇 丧葬补助金 工伤保险基金 丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资 供养亲属抚恤金 工伤保险基金 配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。 "按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。

核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围：（1）、职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

（2）、子女，包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，其中，婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；（3）、父母，包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母； （4）、兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。" 一次性工亡补助金 工伤保险基金 上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受工亡全部待遇。一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金及供养亲属抚恤金。

" 2007年全国城镇居民人均可支配收入为13786元，2008全年城镇。

5.工伤认定申请书怎么写呢

工伤认定申请书 申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是 某 公司职工。

被告： 某 公司，地址：…… 法定代表人： 名字 任 某 职务 联系电话：…… 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任**工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致 **县（市）劳动保险部门 申请人（签字）：** 年月日。

6.工伤申请书怎么写

工伤认定申请书 申请人：陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日，住XXXX. 被申请人：XXXXXXX公司. 法定代表人：XXXX 委托代理人：有无都可 请求事项：依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤. 事实及理由：XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。

陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中，因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：XXXXXXXXXXX。 由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤.此致 XXXXXX劳动和社会保障局申请人：XXX。

7.工伤认定申请书怎么写

认定申请书申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，籍贯，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

联系电话*****。被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：***任**职务联系电话：******请求事项请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。

申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致**县（市）部门申请人（签字）：**20**年**月**日若权益受损，你可以通过仲裁维护自己的权益，具体详细事宜，可以登录 思科律所的网站，查询相关法律规定，也可以在线咨询专业律师，有效解决现有问题。