1.健康人体格检查的病历书写

体 格 检 查

体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压120-80mmHg，身高170cm，体重56kg.一般情况 发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作.步入病房.

皮肤 色泽正常，弹性良好，无黄染，未见皮疹及出血点.无肝掌和蜘蛛痣.

淋巴结 颊下 颌下 颈部 锁骨上 腋窝 腹股沟淋巴无肿大.

头部及器官

头颅：大小正常，无畸形，毛发浓密分布均匀.

眼：无倒睫，无脱眉，眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常.

耳：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常.

鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕和出血.

口腔：唇不发绀，无龋齿，义齿，缺齿.牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡，出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中.

颈部：两侧对称，无颈强直，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中.

胸部 胸廓无畸形，乳房两侧对称.胸式呼吸为主，呼吸节律规整.

肺脏

视：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称.

触：两侧呼吸动度相等，语音震颤无增强，无胸膜摩擦感.

叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间；左侧肩胛线第十肋间，呼吸移动度3cm.

听：两侧呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音.

心脏

视：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm.

触：心尖搏动位置同上，心尖部无震颤，摩擦感，抬举性冲动.

叩：心浊音界如附表.

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3

2.5 Ⅲ 4

3 Ⅳ 7

Ⅴ 8.5

锁骨中线距前正中线9cm.

听：心率76/min，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音.

桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌.水冲脉，血管弹性正常，脉率76次/分

周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音.

腹部

视：腹无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波.

触：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及.无液波震颤.未触及包块.

叩：肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音.双肾区无扣痛.

听诊：肠鸣音正常，3~5/min，未闻及血管杂音.

肛门及生殖器 肛门无外痔和瘘.指检括约肌正常，未发现肿物，无狭窄和压痛.外生殖器发育正常.

脊柱及四肢 脊柱无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹陷性水肿.

神经系统 皮肤划纹征（-）.生理反射存在，未引出病理反射.

写这么多不容易啊.累.如有不完善，大家指出.

2.单位出具健康体检证明是怎样的格式

准确详细地填写健康体检表，不但有益于对检查结果的正确判断，还有益于医生为体检者提供有益的就医指导。所以，体检者应该认真填写体检表。 个人史也是应当向体检医生讲清楚的。如特殊的社会经历，包括出生地、居住地、居留时间（尤其是流行病区）；

个人嗜好，如吸烟、喝酒；职业工作条件，包括工种、劳动环境、工业毒物接触史等；

业余爱好等。其他方面，包括婚姻史、月经史、生育史以及家族史和各种特殊问题，都应反映在体检表的个人填写部分。比如对于有高血压、糖尿病和某些遗传病家族史的人，医生会特别注意他们的血压、血糖及有无特殊体征，必要时会为其增加相关的特殊检查。 体格检查表中还有一项需要患者填写的就是既往病史，包括既往的健康状况、过去曾经患过什么疾病（包括各种传染病）、有无外伤手术史、预防注射过什么疫苗、有无过敏史以及输血和血制品的历史。由于内容较多，几乎很少有人填写。而这些对于疾病诊断来说，是非常重要的。如既往史有高血压的患者，因服药，体检时血压可能是正常的，但医生会注意其有无眼底、心脏功能及结构、肾脏功能的改变；

有输血或血液制品史的人，在化验检查中若发现肝功能改变，除了应检查有无乙型肝炎病毒感染外，还应检查有无丙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染；既往患过伤寒、疟疾的人，可能会在体检中发现脾大，但对他们来说，并无治疗意义；有过敏史者，应高度关注其血象、皮肤及淋巴结的情况。 民族就更少有人填写了。我国是一个多民族聚集的国家，许多民族，单独从外貌上看，是很难辨别的。

而不同的民族由于基因、生活区域、民族习惯不同，易患的疾病也各异。藏族大多生活在高原地区，他们的红细胞常高于平原地区居民，因此红细胞增多对他们来说是正常的。而同样的红细胞数值，对于内地居民来说就有治疗意义了。 性别是一个不应不填的项目。对于正常人来说，性别特征明显，不难辨别。

但对于有些变性人来说，明确性别就十分重要了。况且主检医生往往只是面对体检表，不是面对体检者本人，有些与性别相关的疾病，如***疾病、系统性红斑狼疮、甲型血友病、萎黄病等就不易判断。性别因素还直接影响着血沉、末梢红细胞等检查结果。 填写体检表，是一个非常易被体检人忽略的细节。不填年龄、性别是最常见的问题。而实际上，年龄、性别是体检中的一个非常重要的组成部分。因为不同年龄段可出现不同的健康问题。