1.医院服务质量管理制度

医院医疗质量管理制度

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。

（一）、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

2、医疗质量控制办公室职责

(1)、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

(3)、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(5)、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。

(6)、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。

（二）、科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

(2)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

(3)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

2.治疗室医疗质量工作总结

强调产品质量与管理工作的重要性。

没有范文。以下供参考， 主要写一下主要的工作内容，如何努力工作，取得的成绩，最后提出一些合理化的建议或者新的努力方向。

工作总结就是让上级知道你有什么贡献，体现你的工作价值所在。 所以应该写好几点： 1、你对岗位和工作上的认识2、具体你做了什么事 3、你如何用心工作，哪些事情是你动脑子去解决的。

就算没什么，也要写一些有难度的问题，你如何通过努力解决了 4、以后工作中你还需提高哪些能力或充实哪些知识 5、上级喜欢主动工作的人。你分内的事情都要有所准备，即事前准备工作以下供你参考： 总结，就是把一个时间段的情况进行一次全面系统的总评价、总分析，分析成绩、不足、经验等。

总结是应用写作的一种，是对已经做过的工作进行理性的思考。 总结的基本要求 1.总结必须有情况的概述和叙述，有的比较简单，有的比较详细。

2.成绩和缺点。这是总结的主要内容。

总结的目的就是要肯定成绩，找出缺点。成绩有哪些，有多大，表现在哪些方面，是怎样取得的；缺点有多少，表现在哪些方面，是怎样产生的，都应写清楚。

3.经验和教训。为了便于今后工作，必须对以前的工作经验和教训进行分析、研究、概括，并形成理论知识。

总结的注意事项： 1.一定要实事求是，成绩基本不夸大，缺点基本不缩小。这是分析、得出教训的基础。

2.条理要清楚。语句通顺，容易理解。

3.要详略适宜。有重要的，有次要的，写作时要突出重点。

总结中的问题要有主次、详略之分。 总结的基本格式： 1、标题 2、正文 开头：概述情况，总体评价；提纲挈领，总括全文。

主体：分析成绩缺憾，总结经验教训。 结尾：分析问题，明确方向。

3、落款 署名与日期。

3.质量安全月简报怎么写

旅游公司开展质量安全月活动简报 旅游公司 ______________________________________________________________________ .cn 清江在线 （2002-6-12 18:55:35 点击：105） 简 报 2002年6月10日 第1期 旅游公司办公室印发 为贯彻清江公司文件精神，切实开展好“质量安全管理月”活动，旅游公司在接到通知后，迅速召集了全体中层以上管理人员召开质量安全专题会议，并成立了以总经理谢海军同志为组长的质量安全管理领导小组。

在领导小组的指导下，2002年5月26日上午由旅游公司副总经理杨积翔带领的质量安全检查小组对隔河岩度假村和高坝洲度假村有关外部环境安全和设备设施安全进行了自检，并将自检情况和整改措施下发给公司所属各个部门，要求各单位、各部室根据自查情况和整改措施迅速落实，于6月10日前将完成情况报公司办公室。在领导小组组织自查整改的基础上，旅游公司针对“质量安全管理月” 活动于2002年6月7日晚上 7:00，召开了全体员工大会。

大会由旅游公司党总支书记兼副总经理饶笃保同志主持，旅游公司总经理助理张明同志宣读了清江公司文件，旅游公司总经理谢海军同志作了专题动员报告。主要内容如下： 一、对“质量安全管理月”活动的认识 1、强化质量安全意识，认真落实。

六月份作为“质量安全管理月”，公司各级部门要高度重视，坚决执行，并贯彻落实。针对公司实际情况，要深刻认识到以下三点：一是牢固树立安全就是效益的意识。

首先要在思想上要高度重视，树立质量安全就是效益的观念。质量是企业的生命，企业产品质量达不到要求，根本进入不了市场。

安全是企业经营的前提条件，没有安全作保障，其它的一切劳动就等于白废；二是牢固树立质量安全人人有责的意识。旅游公司已经成立了质量安全领导小组，下一步各分公司和各部室要成立内部质量安全小组，各部门负责人为第一责任人，所有管理人员都参加，组织全体员工积极参与，作为公司的员工，都有义务和责任做好质量安全工作；三是质量安全要从小处着手，从细处抓起。

千里之堤，溃于蚁穴。全体员工要高度重视每一个环节，从我做起，每位员工从自身岗位出发，认真思考每个环节存在的隐患，及时汇报，近早消除隐患。

2、要制定相应的制度。活动的开展和落实，必须要有制度作为保障，公司要在这次活动中制定关于质量安全管理方面的制度，并逐步健全成册，发放给每位员工，贯彻执行。

3、发现问题要及时整改。公司每位员工发现安全质量问题，无论大小，都必须及时汇报，要将所有可能出现的质量安全事故消除在萌芽阶段。

二、具体措施及安排 根据公司实际情况，旅游公司“质量安全管理月”活动的具体措施及安排如下： 1、第一周作自查、整改并动员，再一次提高员工对质量安全重要性的认识； 2、第二周进一步学习制度，各部门组织讨论，谈感想； 3、第三周寻找问题，进一步自查； 4、第四周针对存在的问题进行整改，并总结。 旅游公司党总支书记兼副总经理饶笃保同志最后强调了四点：一是江***早在91年和 97年针对质量安全的讲话中就强调：各级领导要经常讲，常抓不懈，把质量安全当作大事来抓，做到万无一失；二是要坚决树立安全第一的原则，防止一切麻痹思想，各级领导要以身作则，对在质量安全管理月期间出现事故的要严厉追究其责任；三是要认真完善安全生产制度；四是要提高政治警惕，防止政治破坏。

全体员工要齐心协办，努力做好质量安全管理工作。

4.医疗质量与安全管理的介绍

《医疗质量与安全管理》由张彬，付春生 主编，人民军医出版社出版，本书共七章。参照美国联合委员会国际部《医院评审标准》和卫生部《医院管理评价指南》（试行）等质量标准要求，分别制定了医疗质量安全管理制度与规范、医疗质量应急预案与流程、常见急危重症抢救程序、急性中毒诊治规范及创伤急救诊治规范。

5.医疗质量和医疗安全管理方案

医疗质量控制方案

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。

1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。

2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。

3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周≥1次。

4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病历书写规范（修订版）》书写各种医疗文书；执行卫生部《医疗机构病历管理规定》。甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。

6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

7、基础护理合格率≥90%。

8、医院感染现患率≤10%、医院感染现患调查实查率≥96%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%。

9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%、开展成分输血比例≥85%。

10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。

11、常规X线片阳性率≥50%，大型X线片阳性率≥70%;CT、MRI片检查阳性率≥70%。

12、常规X线片优级片率≥40%，废片率≤3%。

13、法定报告传染病率100%。

14、投药出门差错率≤1/1000。

15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。

16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数≥1。

17、各科合理用药监控评价前10位药品。

18、新技术项目开展100%有明确的临床指征、

19、综合满意度≥90%。

三、监控措施

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1、环节监控

1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2、终末监控

医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

四、效果评价

检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。

五、信息反馈及缺陷讨论

院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。

六、考评奖惩

实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。

6.质量活动有哪些内容

1 、坚持质量教育。

院质量皎月每年不少于一次，各科室每季进行一次。其内容应随质量管 理的深入而循环渐进。

通过质量教育，明确实行质量管理的意义和必要性，了解自己的 工作在质量形成中所取的地位，牢固树立“病人第一，质量第一”的观念。 时刻保持强 烈的质量意识，掌握质量管理的基本知识和方法。

2 、建立质量管理组织。医院建立以院长为首的质量管理委员会，各科室建护理、医技、后 勤质量进行监督、检查、评估并提出改进意见，同时纳入科室、个人年终考核的重要内 容之一。

3 、推行标准化管理，依据标准实施管理质量标准体系。标准化管理细则另定。

4 、搞好质量情报工作，逐步建立以医疗统计为中心环节的质量信息管理系统和管理制度， 做到质量信息的收集、传递、反馈、处理等准确、及时、有效。 5 、实行质量管理责任制。

医疗质量的责任制要落实到医疗质量形成过程的每个环节，每个 岗位、每个人，要有明确的质量管理要求和质量检查考评制度，做到逐级负责，层层把 关。 6 、落实防范医疗差错事故的措施。

对易发生于紧急病号延误诊治，医务人员擅离职守、违 反操作规程、医疗作风低劣、仪器管理维修不善、病号管理方面不严等方面的差错、事 故、纠纷等要当做重点，制定切实可行的防范措施。 7 、建立有利质量管理的经济管理制度。

护理部工作制度 1 、围绕校医院工作计划、任务的总要求，明确护理工作目标，做到年有计划、总结，季、月有重点，周有安排，日有工作程序，保证全院护理工作的正常运转。 2 、全院有统一的护理规章制度，各级护理人员有明确的岗位职责，制定疾病护理常规。

3 、护理部每天深入临床科室护理查房和业务指导。 4 、负责组织安排急、危、重、大手术病人的抢救工作，必要时组织特护，检查护理工作的 实施情况。

5 、组织全院护理人员业务学习，有条件是组织护理查房。制定各级护理人员培训计划，有 远、近期培训目标，每年进行理论、技术操作考试各一次，成绩纳入技术档案，作为晋 升、晋级的依据。

6 、积极推广新业务、新技术；鼓励护理人员撰写护理论文，提高理论水平。 7 、建立各种护理管理记录本，及时掌握全院护理工作信息。

8 、关心各级护理人员的思想、学习、工作和生活， 进行医德风教育， 培养良好的职业素质， 提高护理工作水平。 9 、护理部要协调好与医疗科、防保科等部门的工作，完成预防保健、免疫注射、各项体检 等工作。

医护人员值班、交接班制度 1 、值班人员必须坚守工作岗位，不得擅离值守。 2 、每班必须按时交接班。

接班者未到之前，交班者不得离开岗位，值班人员应提前 10 分 钟到岗。 3 、值班者在交班前必须完成本班的各项工作，遇到特殊情况，必须详细交代，必要时与接 班者共同完成工作后方可离去。

4 、各班医生、护士为下一班医生、护士做好各种准备工作， 如打扫、整理办公室、治疗室、换药室，准备消毒敷料，急救药品、器材及必要物品等，以便接班者能顺利工作。 5 、接班需认真阅读交班报告及医嘱本，交班中若发现病情、治疗、器械、物品交代不清， 应立即查问。

接班时间如发现问题应由交班者负责。接班后因交班不清，发生差错事故 或物品遗失，应由接班者负责。

6 、交班报告应由值班医生、护士书写，要求书写字迹整齐、清楚，简明扼要，有连贯性， 运用以学术语确切。 7 、严格执行床头交班制度。

7.应从哪些方面加强医疗质量控制

医疗质量是医疗纠纷和医疗事故防范的关键环节，加强医疗 质量控制，就是以预防为主，使每一个医疗过程都处在受控状态 下，通过采取有效措施来排除医疗过程中产生的问题和原因，对发 现的问题和不合格情况进行及时处理。

并采取有效的纠正措施， 保证医疗活动符合质量要求，避免医疗不安全事件的发生，从而避 免医疗纠纷和医疗事故的发生。 医疗质量控制是全方位的控制， 包括医务人员自我控制、医务人员相互控制和医疗质量管理专职 人员的专门控制等等。

（1）医务人员自我控制医务人员自我控制就是医务人员对 自己医疗行为及其活动的结果，按照医疗技术规范和有关技术标 准自行进行检查，并作出是否合格的判断。 这种检查充分体现了 医务人员必须对自己医疗质量负责。

通过自我检查，使医务人员充分了解自己医疗活动质量状况，并开动脑筋，寻找出现问题的原 因，进而采取改进的措施。医务人员自我控制，是医务人员参与质 量管理的重要形式。

医务人员处于自我控制状态必须同时具备以 下三个条件：一是明白自己应该做什么，二是明白自己正在做的工 作成果怎么样，三是当出现偏离工作要求的情况时，知道如何去 纠正。 （2） 医务人员相互控制医务人员相互控制就是医务人员相 互之间对医疗质量进行检查，其方式主要有：下一医疗活动对上一 医疗活动进行检查。

如护理人员执行医嘱时，对医务人员的医嘱 是否正确进行检查。药剂人员对医务人员的处方进行检查，检查 医务人员处方的药物是否使用正确。

同一科室交接班时进行的相 互检查，科室质量管理小组成员对本小组医务人员医疗活动进行 检查等。这种检查不仅有利于保证医疗质量，防止疏忽大意而造 成的医疗质量问题，而且还有利于搞好团队建设，加强医务人员之 间良好的群体关系。

（2）医疗质量专门控制医疗质量专门控制就是由医院的质 量管理人员对医疗质量进行的专门控制，医院的医务管理和质量 管理部门，定期和不定期的对医疗质量进行检查。 医院的医疗质 量专门检查，是医疗质量管理的客观要求，它是医务人员自我控制 和医务人员相互控制不能取代的。

医疗质量的专门控制人员，是 由医院的医务管理部门和医疗质量管理专门人员组成的控制，专 职检查人员对医疗质量的技术要求和管理要求都比较高，是医疗 质量控制的重要执行者。 我们有的医务人员对医院的医疗质量专 门检查有抵触情绪，认为是来挑漏子的，不予配合，这是不应该的。

8.如何 确保医疗安全,提升医疗质量的 工作计划

文案中国整理编辑：

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。?

一、强化思想认识，持续发展：

院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标。

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、术前平均住院日≤3

5、入出院诊断符合率≥95%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率?100%?80/100

10、门诊病历书写合格率≥90%?90/100分分以上?

11、甲级病案率≥90%?无丙级病历

12、医疗设备?仪器完好率≥90%

13、急救仪器?药物完好率?100%

14、抗菌素使用范围80%，抗菌素限制使用率