北京市养老服务合同 合同编号: 本合同适用于具有完全民事行为能力,但自己没有能力负担全部费用,需要丙方作为其共同支付人的入住老人 。
此种情况下,丙方既是付款义务人,同时也是乙方指定的代理人和联系人。 甲方(养老服务机构): 名称: 法定代表人: 地址: 电话: 邮编: 乙方(入住老人): 姓名: 性别: 出生年月: 身份证号: 家庭住址: 丙方(付款义务人,包括但不仅限于乙方配偶、法定赡养义务人、其他亲属、原工作单位或其他自愿负担乙方入住费用的单位或个人): (丙方为个人的填写): 姓名 性别: 身份证号: 与乙方关系: 住址: 工作单位: 办公地址: 邮政编码: 通讯地址: 邮政编码: 办公电话: 家庭电话: 手机: (丙方为单位的,填写:) 名称: 法定代表人(或负责人): 联系人: 企业或事业法人登记号码: ) 通讯地址: 邮政编码: 办公电话: 鉴于: 1、甲方 (养老服务机构名称)是依法成立的养老服务机构,能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务; 2、乙方、丙方经实地考察,自愿决定乙方入住甲方开办的 (养老服务机构名称),接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用; 3、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人,代理处理乙方在本合同项下的相关事务,丙方对此表示同意; 4、丙方自愿与乙方共同负担乙方在入住期间的一切相关费用; 为营造温馨、舒适、安全的生活环境,满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要,切实保障老年人的合法权益,明确各自的权利义务,依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范,本着诚实信用的原则,经过友好协商,就养老服务事宜,自愿达成以下协议条款,供各方遵照履行: 第一条:甲方接收乙方入住的条件及程序 1、接收条件:乙方无精神病、无传染性疾病。
2、入住程序: 乙方符合入住条件的,应按照以下程序办理入住手续: (1)乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。(体检项目包括: 精神健康状况、传染性疾病、等)。
该体检报告作为本合同附件三,由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。 (2)乙方向甲方提供乙方及丙方共同签字的《健康状况陈述书》作为本合同附件四。
该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 (3)自理能力测评 甲方根据乙方提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评,各方同意《自理能力测评报告》作为本合同附件五。
根据测评报告,确定乙方为 (在以下三种情况中选择一种): ①生活自理老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。 (4)符合上述情况的,乙方填写《入住登记表》(见本合同附件六)。
第二条 服务地点及服务设施 1、甲方提供养老服务的地点为:北京市 区 (明确到养老院的具体门牌号)。 2、乙方选择的房间类型为 (在以下几种情况中选择一种): ① 单间②双人间③三人间④多人间(四人以上,含四人) 3、乙方选择的具体房间为: 。
乙方基于正当理由要求调整房间的,不涉及房间类型变化的,甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化,由此增加费用负担的,还应由乙方、丙方书面确认是否调整。
4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施,具体明细见本合同附件七、八。 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方按照民政部和北京市的规范要求,可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。
具体服务范围详见本合同附件九。 2、根据乙方实际情况,三方同意乙方选择的服务项目见本合同附件十。
3、乙方如选择其他服务项目,或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目,由三方另行协商并签署补充合同确定。 4、甲方向乙方提供服务的质量标准为(根据实际情况选择) : ①按照甲方服务质量标准 ② 按照国家或北京市在本合同履行期间有效的规范要求执行。
国家或地方标准不一致的,按照较高的标准执行。 双方选择的服务质量标准作为本合同附件十一。
本合同另有更高服务质量标准约定的,按照合同约定执行。本合同约定的服务质量标准低于国家或北京市地方强制标准的,按照国家或北京市地方强制标准执行。
第四条 体检 甲方每年组织乙方进行 次体检,并将体检结果告知乙方。乙方对体检有配合义务。
体检费用由乙方、丙方共同负担。 如果经体检,医生建议乙方做特殊检查的,甲方应及时通知乙方,征得乙方同意后,安排针对乙方的特殊检查,相关费用由乙方、丙方共同承担。
第五条 收费 1、养老服务费用 (1)甲方提供养老服务的各种服务项目的收费标准见本合同附件 。 (2)根据本合同第三条所选择的服务项目,乙方的养老服务费标准为每月 元,计每年 元。
该费用包括 、、、费(根据服务项目列举每个项目的收费)。 (3)如根据第三条第3项乙方接受了其他项目的服务,甲方应根据。
甲方(养老院): 法定代表人: 住所地: 电话: 乙方:(入住老人) 姓名: 年龄: 性别 身份证号: 原单位: 丙方(亲属或本市担保人) 亲属姓名: 与入住人的关系: 工作单位: 身份证号: 住所地: 联系电话: 担保人姓名: 协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有 所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为 老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社 会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福 利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商 ,签订本协议。
二、各方签约表明: 甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约 束。 乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自 愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。 三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权 利和义务。
三、情形变迁时,得订立补充协议。 任何一方认为有必要,可订立补充条款。
协议分则 一 甲方的基本权利和义务 一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康 复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技 能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾 病的诊治)。
老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为 老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。
提 供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净; 二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供 相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的 老人要喂水喂饭。
要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发 ,修剪指甲,更换衣物。
照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以 满足老年人所需的营养均衡; 三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾 病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。
老人突发疾病 ,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢 救。
对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班 ,保障老人生命财产安全,防止老人意外伤害。
对于潜在的危险和可能造成老人 伤害的,养老机构有告知和警示的义务。 四、满足老人精神文化生活需要的义务。
经常组织老人进行必要的情感交流 和社会交往,开展文体活动,对老人进行保健知识教育,帮助老人树立健康向上 的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务,由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 二 乙方的基本权利和义务 一、遵守规章,接受管理。
入住前要如实向养老机构反映老人的情况,如脾 气秉性、既往病史等,入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理,爱护 公物,外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合,因此入住 老人须按要求接受医疗护理及康复训练,还应在患病治疗期间遵守医嘱,配合治 疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同; 五、家属及单位应经常与老人沟通,保持联络,满足老人的精神需求。家庭 及单位地址、联系方式变更时,应及时通知养老机构,否则,应承担由此引起的 一切后果。
三 丙方义务 一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次,否则,除非乙方明确反对,丙方 应向甲方支付违约金______元。 二、丙方应积极配合公寓做好工作,使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。 四、丙方如带乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不负责任。
当前页码:4 五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。 四 三方安全义务 一、甲方在楼前设置门卫,外人入内均需登记,即使乙方亲自带入,如甲方 认为需要仍可要求登记; 二、乙方的房间属于私人空间,除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害 ,甲方不承担责任; 三、在丙方或乙方其他亲属探视期间,甲方不对乙方在这期间的非他人故意 伤害承担责任; 四、未经甲方同意,乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲 方对可能的伤害或损失不承担责任: 1、在房间内保管贵重物品; 2、会见可能有纠纷的客人; 3、认为自身安全受到他人威胁; 4、对自己的疾病及需要的护理内容,说明范围并不限于入院前查体的结果 ; 5、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问; 6、对于某种器材或设备的使用方法不明; 六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好,并在可能有危。
甲方:社区居委会乙方:护老助理员丙方:服务对象甲方承诺:(一) 主动关心长者的需求,向丙方选派合适的护理员,并定期上门听取意见。
(二) 负责对护老助理员进行专业培训和职业道德教育,合理安排护老助理员的工作时间和劳动强度。(三) 根据实际情况调整居家养老服务对象,对表现不好的护老助理员友权终止协议。
(四) 保护乙方和丙方的合法权利。乙方承诺:(一) 自觉遵守国家的法律法规和职业道德。
具有志愿者无私奉献精神,全心全意为老人服务。(二) 视长者为亲人,服务做到耐心、细致、周到,不怕脏、累、苦。
(三) 按照约定的服务内容,服务时间和服务方式接受长者及家属的工作安排,准时上岗,不无故缺勤。短假必须经丙方同意,两天以上假期须经甲丙双方同意。
(四) 自觉接受甲方的管理,积极参与社区和街道的各项活动。(五) 不得索要丙方额外钱物。
丙方承诺:(一) 正确理解居家养老工作的性质.对乙方要以礼相待.按时向甲方支付须承担的费用。(二) 积极配合乙方做好服务工作,提高工作效率。
实事求是地对乙方进行考勤和工作评定。(三) 如对乙方不满或其他事由要求换人,应提前与甲方联系,说明原因。
(四) 不得有无辜强加乙方的行为。附则(一) 乙方在上下班和工作期间,要注意安全,如发生意外,由乙方自负。
(二) 在乙方服务期间内,非乙方原因,丙方发生意外,甲乙两方均不承担责任。(三) 甲、乙、丙三方共同遵守国家的法律法规及社会公德,任何一方出问题各自负责。
(四) 服务内容 服务时间 服务方式以上内容需甲、乙、丙三方共同遵守,确保居家养老工作顺利开展。甲方负责人签名(盖章):乙方签名:丙方签名:。
养老机构需要签定的养老协议一般包括以下内容: (一)双方当事人、托养人的姓名(名称)和地址; (二)服务内容和方式; (三)服务收费标准、费用支付方式和预付款数额; (四)服务期限和地点; (五)双方当事人、托养人的权利和义务; (六)协议变更、解除与终止的条件; (七)违约责任; (八)双方当事人、托养人约定的其他事项。不过看你似乎是需要一份家庭内部的养老协议书,个人感觉可以参考。
这里有《天津市养老机构管理办法》你也可以看看,建议请有关专业人士(律师或者养老机构的专业人员)帮忙拟订比较合适。
甲方(养老院): 法定代表人: 住所地: 电话: 乙方:(入住老人) 姓名: 年龄: 性别 身份证号: 原单位: 丙方(亲属或本市担保人) 亲属姓名: 与入住人的关系: 工作单位: 身份证号: 住所地: 联系电话: 担保人姓名: 协议总则 一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有 所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为 老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社 会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福 利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商 ,签订本协议。
二、各方签约表明: 甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约 束。 乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自 愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。 三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权 利和义务。
三、情形变迁时,得订立补充协议。 任何一方认为有必要,可订立补充条款。
协议分则 一 甲方的基本权利和义务 一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康 复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技 能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾 病的诊治)。
老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为 老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。
提 供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净; 二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供 相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的 老人要喂水喂饭。
要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发 ,修剪指甲,更换衣物。
照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以 满足老年人所需的营养均衡; 三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾 病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。
老人突发疾病 ,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢 救。
对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班 ,保障老人生命财产安全,防止老人意外伤害。
对于潜在的危险和可能造成老人 伤害的,养老机构有告知和警示的义务。 四、满足老人精神文化生活需要的义务。
经常组织老人进行必要的情感交流 和社会交往,开展文体活动,对老人进行保健知识教育,帮助老人树立健康向上 的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系。
五、对乙方需要的其他服务,由本协议三方另行补充并作为本协议附件。 二 乙方的基本权利和义务 一、遵守规章,接受管理。
入住前要如实向养老机构反映老人的情况,如脾 气秉性、既往病史等,入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管理,爱护 公物,外出要请假。老人之间要搞好团结。
二、遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合,因此入住 老人须按要求接受医疗护理及康复训练,还应在患病治疗期间遵守医嘱,配合治 疗。
三、及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
四、乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同; 五、家属及单位应经常与老人沟通,保持联络,满足老人的精神需求。家庭 及单位地址、联系方式变更时,应及时通知养老机构,否则,应承担由此引起的 一切后果。
三 丙方义务 一、丙方应保证至少 星期探视乙方一次,否则,除非乙方明确反对,丙方 应向甲方支付违约金______元。 二、丙方应积极配合公寓做好工作,使乙方心情舒畅。
三、丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。 四、丙方如带乙方外出,所造成一切病情及事故,甲方不负责任。
当前页码:4 五、丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。 四 三方安全义务 一、甲方在楼前设置门卫,外人入内均需登记,即使乙方亲自带入,如甲方 认为需要仍可要求登记; 二、乙方的房间属于私人空间,除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害 ,甲方不承担责任; 三、在丙方或乙方其他亲属探视期间,甲方不对乙方在这期间的非他人故意 伤害承担责任; 四、未经甲方同意,乙方不得擅自在房间内装置其他设备。
五、乙方在发生如下情况时,均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲 方对可能的伤害或损失不承担责任: 1、在房间内保管贵重物品; 2、会见可能有纠纷的客人; 3、认为自身安全受到他人威胁; 4、对自己的疾病及需要的护理内容,说明范围并不限于入院前查体的结果 ; 5、服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问; 6、对于某种器材或设备的使用方法不明; 六、甲方保持文体活动器材及路面状况良好,并在可能有危。
甲方:社区居委会
乙方:护老助理员
丙方:服务对象
甲方承诺:
(一) 主动关心长者的需求,向丙方选派合适的护理员,并定期上门听取意见。
(二) 负责对护老助理员进行专业培训和职业道德教育,合理安排护老助理员的工作时间和劳动强度。
(三) 根据实际情况调整居家养老服务对象,对表现不好的护老助理员友权终止协议。
(四) 保护乙方和丙方的合法权利。
乙方承诺:
(一) 自觉遵守国家的法律法规和职业道德。具有志愿者无私奉献精神,全心全意为老人服务。
(二) 视长者为亲人,服务做到耐心、细致、周到,不怕脏、累、苦。
(三) 按照约定的服务内容,服务时间和服务方式接受长者及家属的工作安排,准时上岗,不无故缺勤。短假必须经丙方同意,两天以上假期须经甲丙双方同意。
(四) 自觉接受甲方的管理,积极参与社区和街道的各项活动。
(五) 不得索要丙方额外钱物。
丙方承诺:
(一) 正确理解居家养老工作的性质.对乙方要以礼相待.
按时向甲方支付须承担的费用。
(二) 积极配合乙方做好服务工作,提高工作效率。实事求是地对乙方进行考勤和工作评定。
(三) 如对乙方不满或其他事由要求换人,应提前与甲方联系,说明原因。
(四) 不得有无辜强加乙方的行为。
附则
(一) 乙方在上下班和工作期间,要注意安全,如发生意外,由乙方自负。
(二) 在乙方服务期间内,非乙方原因,丙方发生意外,甲乙两方均不承担责任。
(三) 甲、乙、丙三方共同遵守国家的法律法规及社会公德,任何一方出问题各自负责。
(四) 服务内容 服务时间 服务方式
以上内容需甲、乙、丙三方共同遵守,确保居家养老工作顺利开展。
甲方负责人签名(盖章):
乙方签名:
丙方签名:
正规的养老院入院合同
养老院入住协议
甲方(养老院):____________________
法定代表人:________________________
住所地:____________________________
电话:______________________________
乙方(入住老人)
姓名:______________________________
年龄:______________________________
性别________________________________
身份证号:__________________________
原单位:____________________________
丙方(亲属或本市担保人)
亲属姓名:__________________________
与入住人的关系:____________________
工作单位:__________________________
身份证号:__________________________
住所地:____________________________
联系电话:__________________________
担保人姓名:________________________
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要,实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”,人人共享社会进步的成果,切实保护老年人的合法权益,为老人营造温馨、舒适的生活环境,充分体现党和政府对老年人的关怀,体现全社会对老年人的关心,各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规,经平等协商,签订本协议。
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二、各方签约表明:
甲方对乙方已进行体检,确信可以为乙方提供约定服务,并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解,自愿接收甲方提供约定的服务,自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解,对乙方承担连带责任。
三方均确认,协议内容已仔细了解,对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时,得订立补充协议。
任何一方认为有必要,可订立补充条款。
协议分则
甲方的基本权利和义务
一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所,生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》,为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施,保障乙方生活环境舒适、洁净;
二、生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务,注意营养,根据老人的需要或遵医嘱合理配餐,对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间,保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发,修剪指甲,更换衣物。照顾乙方的日常生活起居及一日三餐,实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;
三、医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要,对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务,严格执行康复计划。老人突发疾病,须尽快通知其亲属或单位,说明病情,提出治疗方案。对需抢救的,要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。
一、甲方的权利与义务: 1.按照约定的服务内容、服务时间和服务方式接受老人及家属的工作安排,准时上岗,不得无故缺勤;遇到特殊情况不能及时履行服务时,应向服务对象说明原因; 2.自觉遵守国家的法律法规和职业道德,具有志愿者无私奉献精神,全心全意为老人服务; 3.自觉接受乙方的管理和监督,积极参与居家养老服务的各项活动; 4.甲方应对服务项目开具清单,写明服务内容、数量、金额,并由服务对象签字确认;不得向服务对象索要应付服务费用之外的任何额外财物。
二、乙方的权利与义务: 1.负责对服务机构工作人员进行专业培训和职业道德教育,合理安排服务机构工作人员的工作时间和劳动强度; 2.根据服务对象的情况,无偿服务对象由社区居家养老服务站全额购买服务项目的费用;低偿服务对象由社区居家养老服务站承担30%的费用,其余费用由服务对象向服务机构支付;有偿服务对象由社区居家养老服务站代为提供便捷方式(包括联系服务机构、提供咨询服务等),费用由服务对象自行向服务机构支付。
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