1.社区高血压患者的健康管理论文2000字

【摘要】目的：通过介绍六安市平桥乡平安社区卫生服务站的工作经验，阐述加强社区高血压病人健康管理的重要性和开展方式，从而为更好的保障社区高血压病人的健康提供有益借鉴。

方法：选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。其中，15名患者为观察组，其所在的社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名患者为对照组，所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。

在1个月后，观察比较两组患者的高血压病情，按血压高低分为一级、二级、三级高血压（以当前临床通用标准为准）。结果：所在社区提供健康管理的15名患者中，有10名患者稳定在一级高血压、3名患者是二级高血压、2名处于三级高血压水平。

另外没有得到社区健康管理服务的15名患者，其各级患者分别为5名、7名和3名。结论：为高血压病患者提供社区健康管理服务是保障居民健康的有效方式，可以较为理想的控制居民的高血压水平和康复水平。

为此，在社区管理上，应借鉴平安社区的工作经验，大力推广针对社区居民的高血压病健康管理。 中国论文网 /1/view-6183263.htm 【关键词】高血压病；社区；健康管理；平安社区 社区健康管理是一种新兴管理理念。

它主要是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群和疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估，从而维护和发展个人和家庭健康的全过程。根据国外相关文献的最新研究，对高血压病患者实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理的新方式，对患者的健康水平和高血压的治疗有良好的效果。

为此，本文选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。通过观察比较研究，接受社区健康管理的患者其血压健康情况较为理想。

现将相关内容整理如下。 1资料与方法 1.1临床资料 选择病情基本相似的35岁以上高血压居民患者30名。

其中，15名患者所在观察组，其社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名对照组患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。两组患者中，女性患者12人，年龄40-59岁，平均年龄48.9+1.5岁，平均病程2+0.3岁。

男性患者18人，评价年龄50+1.5岁，平均病程2.1+0.6岁。 1.2方法 30名患者均患有病情类似的高血压疾病。

其中，15名患者所在的社区提供社区高血压病患者健康管理服务；另外15名患者所在社区不提供针对高血压病的社区健康管理。根据平安社区的工作经验，社区为高血压病患者所提供的健康管理手段包括健康筛查、团队管理、社区随访、个体化干预、健康宣传、档案建立等。

在1个月后，观察比较患者的高血压病情，按血压高低分为一级、二级、三级高血压（以当前临床通用标准为准）。 2结果 2.1临床治疗效果 对观察组的15名患者进行高血压病社区健康管理1个月后，其血压水平为一级高血压的有10例，占66%；二级3例，占20%；三级2例，占14%。

为接受社区健康管理的，一级有5例，占33%；二级7例，占46%；三级3例，占21%。两组对比具有显著性差异，具有统计学意义。

3讨论 通过实验数据可以看出，加强社区高血压病人的健康管理，对社区居民的健康有重要意义。平安社区卫生服务站大力推行社区高血压病人的健康管理，总结出以下经验，希望能在实践中加以推广，从而更好的为社区居民保健康。

一、是通过多种途径筛查和发现社区高血压病患者，提高社区高血压患者的健康管理率。高血压患者健康管理率是年内已管理高血压患者人数与年内辖区内高血压患者总数之比。

近两年，平安社区积极提升本地区社区门诊的诊断水平和门诊的服务水平，使得该地区的高血压患者健康管理率率先达到100%。 二、是组建专业高效的社区健康管理团队。

针对高血压此类的慢病，不仅需要门诊的医疗服务，更需要一支专业的社区健康管理团队。社区健康管理团队，可以有全科医生、社区护士、营养师、康复师、心理师、医务社工等人员组成。

对依从性较差的患者，社区管理团队可以主动打电话或是以上门拜访的方式与患者联系。以此确保高血压病患能减轻心理压力，更好的配合门诊医生的治疗。

三、是创造更加灵活的随访形式。对社区高血压症患者的健康管理，可以拓展多种灵活有效的随访方式。

包括门诊就诊时的咨询、电话回访患者病情、家庭拜访、邻里间通过活动了解病情等方式。在对社区病人随访的过程中，应当仔细询问病人在血压、血糖方面是否有较大波动？病情是较为平稳还是出现明显的病情变化？平均2周左右应有一次对病人的回访。

四、是提高社区健康管理的个体针对性。社区高血压病患者的病情存在一定程度上的个体独特性，在健康管理方面要因人而异，对症下药。

社区不同的高血压患者，其危险因素、靶器官损害、并存的心脑血管疾病等方面都各有不同。因此，在管理患者健康制定患者降压目标时，应注重个体化的效果。

根据个体病症、体征、药物不良反应等特点决定对病人的生活方式指导、用药选择和是否要转诊。 五、是加强对社区高血压病患者的教育宣传工作，提高社区高血压患者的健康管理率，使得更多的高血压患者在社区得到有效的管理和治疗。

由于宣传不到位，使。

2.高血压防治宣传

高血压属于常见的中老年疾病，到目前，高血压产生的原因也不明确. 一般伴有头晕 耳鸣 眩晕 肢体麻木 心悸气短 的情况，血压控制的不好，很可能转变成中风，心梗，冠心病等其他老年人心血管疾病，所以控制血压是必须的，千万别掉以轻心，{$高血压患者要多吃粗粮、杂粮、新鲜蔬菜和水果、豆制品、瘦肉、鱼、鸡等食物，少吃动物油脂和油腻食品，少吃糖、浓茶、咖啡等刺激性食品$}.据我切身了解，偏方对他有用，对你就没用了，中药关键是找个好大夫，西药扩充血管降压，副作用多，溶栓的方式才是副作用少的方式.我爸年初高血压的时候，用过很多降压的方法，要不血压不降，要不就是降压很快，升压也快.特闹心，后来一个医院的朋友告诉我，高血压是血管中形成了血栓，血管壁变厚，所以血压升高.最治标治本的方式是溶解血栓，疏通血管，血压自然就降了.这是日本普遍采用的降压方式.日本主要采用的是纳豆激酶胶囊溶栓，纳豆激酶可以12小时溶解血栓，软化血管，双向调节血脂，预防各种心脑血管疾病发生.在众多溶栓药物中效果是比较好的.所以中国农科院引进了日本纳豆在天山进行种植.他建议我们用这个溶栓，生产机构权威，血压降下来是没问题的，果然，一个多月，我爸的血压下降很多，爸爸感觉很好，开心多了，之前的头晕耳鸣，也减轻很多，3个多月的样子，头晕这些并发症都不见了，和没高血压一样了，还说那些完全根治高血压的广告，都是假的，高血压是不可能根治的，希望大家不要被误导.我们能做的，是溶解现有血栓，和预防再次形成血栓，这样高血压就不会有并发症.预防血栓对高血压患者是非常重要的.血栓预防的不好，大脑形成血栓，就有中风的危险.祝早日康复，我收藏了中农的那个官方网站 /47J1pJ?498 ，希望对你有帮助.顺便说一下，这个是天猫的，只有正品，并且是品牌才可以在天猫商城上架，并且天猫商城必须交10多万的诚信保证金，骗人没效果的产品都不敢销售的，{$商家赔不起的$}.没有效果，都不敢买，看好评就知道.。

3.高血压患者健康管理

你好.有缘回答你的问题，下面我就对你的问题作如下回答一、明确服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程（一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数*100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。

六、做好高血压患者随访服务记录表如果以上答案还满意，请及时采纳为满意答案.祝早日康复，。

4.高血压分级管理,什么样的分级管理

一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130~139/85~89mmHg为临界高血压，为正常高限；140~159/90~99mmHg为高血压I期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压；160~179/100~109mmHg为高血压Ⅱ期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态；180/110mmHg以上为高血压Ⅲ期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。

，高血压患者的分级随访管理可分为3个级别，血压水平1级且无任何其他心血管疾病危险因素的患者为一级管理；将血压水平为1级且合并1~2个其他心血管病危险因素的患者纳入二级管理；而血压水平2级以上或合并3个以上其他心血管病危险因素或合并靶器官损害，并有相关疾病的患者，或由上级医院转入的患者归为三级管理。 对社区的高血压患者进行分级管理，不仅可以达到更大的高血压社区防治成本效益，其病情的发展也可得到控制。

5.高血压患者健康管理

你好.有缘回答你的问题，下面我就对你的问题作如下回答一、明确服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）高血压筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。

6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

三、服务流程（一）高血压筛查流程图 （二）高血压患者随访流程图 四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。

（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130~139mmHg/85~89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。

有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。

（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。

五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数*100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数*成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。

（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数*100%。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数*100%。

六、做好高血压患者随访服务记录表如果以上答案还满意，请及时采纳为满意答案.祝早日康复，。

6.高血压病人社区管理的内容有哪些

同济堂专家告诉您；

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【摘要】：高血压作为一种常见病、慢性病、多发病普遍存在于我国城乡各地。

该病发病率、致残率高，而知晓率、治疗率、和控制率低已经引起人们高度重视，怎样管理高血压病人，同时探讨社区医疗机构工作模式是我们社区医疗机构工作的重点。规范化的高血压病人管理是一种投资少，收益高的防治模式，值得推广。

【关键词】：社区 高血压管理 药物选择

近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心血管病发

病率及相关的危险因素均有增加的趋势。据资料统计，我国15岁及以上居民高血压患病率为18.8%，而高血压的治疗率、控制率仅为24.7%和6.0%。目前我国患病人数约1.6亿。高血压的“三低”现象，不是因为防治设备和技术的不足，而是需要建立一种长效的、标准化的社区医疗机构服务模式和有效的、规范的高血压管理机制。目前，高血压已经成为威胁我国城乡人民健康的最大慢性病、常见病和多发病。开展高血压社区防治是新形式下疾病预防控制进社区的主要内容之一，他既体现了政府对居民健康问题的关心，又积极的发挥社区医疗机构的服务平台作用，使之科学的管理了现患病人，干预了危险因素，同时使社区医护人员与居民群众建立了良好的医群关系，增进了社会和谐。

一、高血压的管理措施：

高血压病人以不同的年龄、性别、职业和不同的经济文化水平与社会地位广泛分散于人群中，如何进行系统、规范和科学的管理与监测，是控制高血压的核心与关键。

7.如何开展高血压的社区健康教育

How to process Health Education about Hypertension in Community Key words:Hypertension; Disease; Community; Health education; Nursing 高血压是最常见的心血管疾病之一，是一种高发病率、高并发症、高致残率的疾病，严重威胁着人们的健康和生活质量。

国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是社区防治，因此，在社区中开展高质量的健康教育，可大大提高社区人群对高血压知晓率和控制率，促使高血压患者延缓病情进展，降低复发率，减少并发症，改善心理状态，延长寿命，提高生活质量。 本文从三个方面浅论如何加强的防治高血压病的社区健康教育。

1 健康教育体系 目前，高血压病在我国，尤其是城市流行的特点仍是“三高” 、“三低”，即：发病率高、并发症发生率高和死亡率高，检出率低、服药率低、控制率低[1]。因此，社区防治主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平；提高高血压患者的管理率、服药率和控制率，减少并发症的发生。

这就要求社区健康教育首先要从构建防范体系入手，打好健康教育的基础。 1.1 落实机构， 培训人员，明确责任 高血压病的社区健康教育是一项社会性工作，需要社会各方面密切配合共同努力，社区和医疗卫生主管部门要成立专门机构，落实具体人员，建立健全相关管理制度，明确工作责任，社区要与医院建立双向配合，双向转诊制度。

人员包括专业人员和非专业人员志愿者，人员是社区健康教育的实施骨干，必须具备一定的专业技能。要通过举办高血压防治业务知识学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。

1.2 加强检测，掌握第一手资料 要制定和落实社区35岁以上人员血压首诊检测制度，通过初步的血压检测，区分出不同的宣教对象，发现血压高于正常值的要在标准条件下统一规范再次进入测量，发现异常的建卡追踪，及时发现高血压患者。 1.3 健全防治档案，建立科学化管理 社区医疗卫生服务中心在社区居民健康查体的基础上，建好健康档案，并进行计算机存档、分析、处理，实行科学化、系统化管理。

对高血压患者按楼牌号分块管理，建立健全高血压患者（包括患高血压病后并发相关疾病的）人群、高危人群和社区全人群的健康档案，全部资料统一进微机，不断筛检高血压患者，建立个人健康档案，高危人群并无绝对标准，多根据项目要求而定。凡具有下列一项危险因素者，均可列为高危人群，并应作为筛检重点对象：父母双方或一方有高血压病史者；体重指数≥25 kg/m2或超重肥胖者[体重≥1.1*身高（cm）-105者]；摄盐量≥10 g/d者；善饮高度白酒者（每次60°以上白酒≥100 ml，且饮酒>4次/周）；血压值偏高：SBP 17.33 kPa~18.53 kPa和/或DBP 11.33 kPa~11.87 kPa者；吸烟量>20支/d，超过1 a者；经常接触噪声、紧张度高、情绪不稳定者；连续口服避孕药物1 a以上者；少运动者。

对前6项的高危人群应作重点健康教育对象。 2 健康教育内容 社区中开展高血压防治健康教育要区分对象、讲求实效，否则是事倍功半，难以持久坚持，因此，无论是内容还是方式选择都必须有的放矢，不能强求一律。

2.1 高血压患者的宣教重点 对高血压患者是的高血压社区健康教育的重点对象，除讲解高血压相关病理知识、危害性外，主要是进行治疗、护理与保健指导，包括以下内容。 2.1.1 饮食指导 减少食盐的摄人量，每日食盐摄入量 2.1.2 用药指导 总体原则要遵医嘱服用降压药物，注意观察降压的各种不良作用，当血压降低后不可马上停药，应减到维持量（最小有效量），并坚持长期服用。

同时用药因人而宜，根据病情适时适量调整，具体而言，指导早期轻度高血压患者先使用镇静药提高睡眠质量，解除情绪紧张和烦躁，多可使血压降低。在使用降压药时，应从单一的小剂量开始，一般常用北京降压0号、复方降压片等。

经一段时间治疗后，再根据血压水平适当以减剂量，使血压维持在正常水平。中、重度高血压多有不同程度的心、脑、肾等脏器功能受损，应指导其选择安全有效、副作用小的药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂，也可适当联合应用利尿剂，并根据血压变化适当增减剂量。

若患者经济条件许可时，可选用长效制剂，以提高患者依从性，达到平稳降压的目的。并教育患者坚持长期服药。

对血压较高者，血压应逐步降低，避免药物使血压骤降引起重要脏器供血不足，发生不良反应。教会患者自己测量血压，以便及时了解血压控制情况，做到适当增减药物。

2.1.3 运动指导 研究表明，体力活动是独立的降压因素，具有巩固药物降压效果的作用[2]，要积极向患者宣传适当的体育锻炼和体力劳动，不但能增强体质，还能达到减肥和维持正常体重的目的。指导患者选择适当的有氧运动，如散步、打太极拳、跑步、登山、游泳等，要循序渐进，开始1次/d,0.5 h/次，以后逐步增加，按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量，运动时心率一般控制在102次/min~126次/min或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。

2.1.4 生活习性指导 心理因素、个人因素和环境压力常使患者采取不利于健康的生活方式，后者。

8.高血压管理培训制度

慢性病管理制度 1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。

2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。

4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。