入院日期:2011.02.22
出院日期:2011.03.04
住院天数:10天
入院诊断:
先天性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能IV级
2.风湿活跃
患者林祥,男,17岁。因关节疼痛5年,劳累后心悸、气促2年,加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查:二尖瓣面容,皮肤、巩膜无黄染,咽红,双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张,双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处,可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐,P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,P2>A2。腹平软,肝于右锁骨中线肋缘下3cm,剑突下5cm处可扪及,质中等,触痛;脾未扪及;腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过:住院后胸部X线摄片(X线号1234)示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗,病情明显好转,心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况:自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈,双肺呼吸音清晰,心率76次/min,律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及,双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断:1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
2.风湿活跃
出院医嘱:1.全体1个月。
2.避免体力劳动。
3.避免感冒,限制钠盐摄入。
4.出院带药:地高辛0.25mg p.d*7;
维生素B1 10mg t.i.d*30;硝酸异山梨醇酯(消心痛) 10mg t.i.d*30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;
5.定期复查。(一个月后或病情变化)
医师签名:***
入院日期:2011.02.22
出院日期:2011.03.04
住院天数:10天
入院诊断:
先天性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能IV级
2.风湿活跃
患者林祥,男,17岁。因关节疼痛5年,劳累后心悸、气促2年,加重1个月入院。5年前始感双膝关节疼痛。近2年来出现劳累后心悸、气促、间常双下肢浮肿。入院时体查:二尖瓣面容,皮肤、巩膜无黄染,咽红,双侧扁桃体I度肿大。颈静脉怒张,双肺底少量细湿啰音。心尖搏动在左侧第6肋间锁骨中线外1.5cm处,可触及舒张期震颤。心率120次/min,律齐,P2亢进。心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音,P2>A2。腹平软,肝于右锁骨中线肋缘下3cm,剑突下5cm处可扪及,质中等,触痛;脾未扪及;腹水征阴性。双下肢明显凹陷性水肿。血沉50mm/h。
住院经过:住院后胸部X线摄片(X线号1234)示左房、左室、右室均扩大。心电图显示左房增大。二维B超示风心病、二尖瓣狭窄及关闭不全。经抗感染、抗风湿、强心、利尿等治疗,病情明显好转,心力衰竭控制、气促缓解、肝脏缩小、浮肿消退。出院时情况:自觉症状基本消失。颈静脉动无充盈,双肺呼吸音清晰,心率76次/min,律齐。心脏杂音无变化。肝于右锁骨中线肋缘下2cm处可扪及,双下肢无水肿。血沉10mm/h。
出院诊断:1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄并关闭不全
心脏扩大
心功能Ⅲ级
2.风湿活跃
出院医嘱:1.全体1个月。
2.避免体力劳动。
3.避免感冒,限制钠盐摄入。
4.出院带药:地高辛0.25mg p.d*7;
维生素B1 10mg t.i.d*30;硝酸异山梨醇酯(消心痛) 10mg t.i.d*30
肠溶阿司匹林 0.9 t.i.d*30;
5.定期复查。(一个月后或病情变化)
医师签名:***
出院记录
姓名:
性别:男
年龄:78岁
入院时间:2011-1-14
出院时间:2011-1-24
共住院:10天
入院情况:以“间歇性无痛肉眼血尿一月余”为主诉入院。既往体健。
入院查体:浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸
膜摩擦音,两肺叩诊音清;心脏听诊未见异常。肝脾未及肿大,腹水征阴性,双
下肢不肿。
入院诊断:
1.血尿待查,a
膀胱肿瘤? b
膀胱结石?
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压,1级,低危
治疗经过:入院后完善检查。行硬外麻下经尿道前列腺电切,膀胱结石碎
石取石术,术程顺利,术毕恢复良好,今痊愈出院。
出院诊断:
1.血尿待查,a
膀胱肿瘤? b
膀胱结石?
2.前列腺增生
3.膀胱结石
4.原发性高血压,1级,低危
出院情况:神智清,精神可,饮食睡眠良好,无呕吐,无发热,心肺听诊
未见异常,肝脾未及肿大,腹水征阴性,双下肢不肿,排尿通畅,尿色淡黄,控
制良好。
出院医嘱:
1、多饮水,勤排尿。
2、避免负重,保持大便通畅,避免再出血。
3、加强营养,对症支持治疗,不适随诊。
院外可能出现的情况及处理方法、注意事项均已向患者及家属讲明,详见
医患沟通记录。
主治医师:
科主任: