1.对危重患者的护理文书主要记录的内容有哪些

1.护理记录的一般要求 ⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护士长，家属是病人父亲要写病人父亲***。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。

具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。

每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。 ⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15~30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求 ⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。

如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。 ⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。

如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。

对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。

如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。 ⑷ 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成。

2.危重病人的观察和护理要点有哪些

对于危重患者的护理，护士不仅要注意技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础护理需要是危重患者的重要工作内容之一。

一.危重患者的病情监测

危重患者由于病情危重，变化快，因此对其各系统功能进行持续监测，可以动态监测患者整体状态，疾病危险程度及各系统脏器的损害程度，及时发现病情变化，及时诊断和抢救处理极为重要，危重患者病情监测内容较多，最基本的是神经系统，呼吸、循环系统，肾功能监测。

1. 中枢神经系统：包括意识水平测量，电生理监测如脑电图、CT、MRI、颅内压测定，其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分，颅内压测定可了解脑脊液压力的动态变化，从而了解脑功能。

2. 循环系统监测：包括心率、心律、无创和有创动脉血压和血流动力功能监测，如中心静脉压，肺动脉压，心排量及心脏指数。

3. 呼吸系统监测：呼吸运动频率、节律，呼吸量，潮气量，心脏量，呼气压力测定，监测痰液的性质，量，痰培养的结果，血气分析，胸片，其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值。

4. 肾功能监测：肾脏是调节体液的重要器官，它负责维持功能需物质，排泄物质，维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，也是最易受损的器官，对肾功能的监测有重要意义。

5. 体温监测：是一项简便易行反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。

二.保持呼吸道通畅，预防分泌物淤积，坠积性肺炎，肺不张等。

1.保持患者良好的个人卫生，晨晚间护理，必要时床上擦浴，对不能进口者口腔护理，眼睑不能闭合者注意眼睛护理。

2.皮肤护理：做到“六勤一注意”，勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤更换，勤整理，注意交接班。

3.维持排泄功能，排便护理。

4.维持肢体功能，做四肢主动被动运动，防肌肉萎缩，关节僵硬，足下垂发生。

5.做好呼吸咳嗽训练。

6.注意患者安全，使用床档，保护用具，约束患

7.保持导管通畅，妥善固定，安全放置，防止物体受压堵塞脱落。

三. 危重患者心理护理

1.表现出对患者照顾、关心、同情、尊敬、接受。

2.任何操作前向患者简单清晰解释

3.鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法选择

4.尽可能多采取治疗性触摸

5.鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通关心支持，减少环境刺激，工作人员做到“四轻” ，说话轻，走路轻，操作轻，关门轻。

3.对危重患者的护理文书主要记录的内容有哪些

1.护理记录的一般要求 ⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护士长，家属是病人父亲要写病人父亲***。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。

具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。

每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。 ⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15~30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求 ⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。

如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。 ⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。

如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。

对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。

如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。 ⑷ 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成。

4.危重病人护理的介绍

病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重随时可能变化，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安，反之，即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。

5.危重护理记录单填写的内容有哪些

1.护理记录的一般要求 ⑴ 严格按有关规定书写①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语，规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称，不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的关系，比如护士长要写***护士长，家属是病人父亲要写病人父亲***。

⑵ 签名和审签①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记录病人病情并签名；每12小时进行1次出入量小结记录并签名，每24小时进行1次出入量总结记录并签名；停病重病人要书写小结并签名，病人死亡后写死亡小结并签名。②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核，并在其签名后方签名。

具体写法：实习护士姓名/带教护士姓名。③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、指导和签名；对停病重病人、死亡病人病历进行审签。

⑶ 书写错误的修改方法：书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并签名。护士用蓝黑色钢笔、护士长用红色钢笔修改。

每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。 ⑷记录的时间要求：每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分；连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将2005年省略，月、日的书写和年份的书写要求一致。

⑸ 记录的次数要求：护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，避免漏记或补记。具体要求如下：①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人病情；②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效果和需要特别交代、注意的问题；③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治疗处置、用药、手术前后情况和家属谈话等；④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护理标准，每15~30分钟巡视并记录1次；⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

2.记录的内容要求 ⑴ 内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。

⑵ 记录完整：完整是指记录的每一件事情均应有原因、过程和结果，如病情变化，要反应出病情起因、时间、临床表现、诊断分析、具体处置及结果；工作人员进行查房、抢救、操作时要写具体的时间、职务、姓名以及内容等，要有头有尾，有因有果。如病人诉头痛，那么完善的观察、询问、检查、处置应写：病人晨起即感头顶部持续性闷痛，测血压160/100mmHg，报告医师后给硝苯地平10mg舌下含服，继续观察血压变化。

如病人上厕所时发生猝死，描述：10:00病人在家属搀扶下上厕所过程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班护士接到传呼后赶到病房，检查病人心跳、呼吸已停止，急呼医师到场抢救，同时立即给病人吸氧、持续胸外心脏按压等，但护理记录书写为“病人周身无力、呼吸减慢、血压下降等”，这就没将病人的病情变化是发生在下床上厕所时的实际情况交代清楚，以致可能影响医师对病情变化的判断和处置方法。 ⑶ 客观真实：护理记录要客观的记录护士观察到的内容，包括听到的、看到的、嗅到的，不能夹杂护理人员的主观想象。

如护理记录描写病人行肝右叶切除术，术中顺利，病情平稳，于13:00安全返回病房。其中所描述的“术中顺利，病情平稳”就不是客观资料，因病房护士未参与手术过程，未见到术中情况。

对手术后病人护理记录应主要描述手术名称、麻醉方式、回病房时间和回到病房后病人生命体征及意识情况、伤口引流情况、注意事项等。在了解病情和对病人进行治疗处置时，要询问病人的真实意愿和要求，当病人拒绝治疗时护士应了解病人的想法和原因，并予针对性的处理。

如不能简单的记录病人拒绝输液和因此放弃输液治疗，要问明病人不愿输液的原因，对症处理或报告医师修改医嘱并详细记录。 ⑷ 时序准确：护理记录的内容应按照操作完成的时间先后顺序分别记录每项操作，而不应有同一时间内同时完成。