（来源：动脉新医药）

撰稿｜朱萍

9月9日，国家医保局举行《全民医疗保障“十五五”规划》解读活动。国家医保局待遇保障司副司长刘娟、医药管理司综合处王鼎乾、价格招采司副司长董朝晖、基金监管司副司长杨玲、医保中心副主任赵欣等相关负责人，分别围绕多层次医疗保障、医保目录管理与支付方式、医药价格和集采、基金监管以及医保经办服务等领域，对“十五五”时期医保改革重点任务进行权威解读。

从此次解读释放的信息来看，“十五五”医保改革的重点已经不再局限于扩大基本医保覆盖，而是进一步转向制度完善、支付改革、产业协同、基金安全和服务提质。其中，长期护理保险从试点走向全国覆盖，创新药支付机制进一步完善，集采进入“扩围与反内卷”并重的新阶段，基金监管加速引入人工智能，以及医保服务持续向基层下沉，构成未来五年医保改革的几个重要观察窗口。

更值得关注的是，在此次活动的沙龙环节，国家医保局相关负责人将“科学医保”作为“十五五”时期的重要关键词。与“十四五”时期的公平、法治、安全、智慧、协同相比，医保治理正在进一步从制度建设走向更加精细化、科学化的资源配置。

01.

刘娟：长护险从“逐步试点”进入“全国推行”

待遇保障是医保体系最直接连接群众的一端。

在此次解读中，国家医保局待遇保障司副司长刘娟首先围绕多层次医疗保障体系建设和长期护理保险制度建设进行解读。她表示，“十五五”期间，面对人口老龄化程度加深、群众就医需求持续释放以及医药技术快速发展的新形势，国家医保局将持续健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，推动基本医保与商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助等形成衔接互补、共同发展的综合保障格局。

在基本医保之外，刘娟特别强调了长期护理保险制度建设。

她介绍，目前已有22个省份印发省级实施方案，超过3.2亿参保人纳入长期护理保险相关保障，累计超过460万失能人员享受待遇，基金累计支出超过1142亿元；全国长期护理保险定点服务机构达到1.3万家，护理服务人员约40万人，长期照护师超过7万人。

而“十五五”期间，长护险最明显的变化是从试点探索转向全国推行。

按照刘娟的解读，2026年底长期护理保险制度将拓展到247个统筹地区，2028年基本实现全国覆盖，并按照城乡统筹、覆盖全民的原则，推动覆盖人群从职工进一步向城乡居民扩展。与此同时，国家还将建立全国统一的失能等级评估标准，并进一步完善筹资动态调整、异地待遇享受等制度。

这意味着，长护险可能成为“十五五”期间医保体系最重要的制度增量之一。

更值得医药健康产业关注的是，长护险正在从单纯的“支付制度”向完整的服务体系延伸。刘娟介绍，未来将鼓励符合条件的养老机构、基层医疗机构提供长期护理保险服务，同时健全长期照护师培养体系，提升长期护理服务供给能力。

02.

王鼎乾：医保目录、支付方式与“三医协同”进一步联动

如果说待遇保障解决的是“群众能获得什么保障”，那么医保支付则直接决定医疗、医药行业如何运行。

此次活动中，国家医保局医药管理司综合处副处长王鼎乾围绕医保目录动态管理、医保支付方式改革、服务群众就医、支撑医药创新以及“三医”协同治理进行解读。公开信息显示，王鼎乾此前任国家医保局医药管理司综合处一级主任科员。

王鼎乾在解读中提出，“十五五”期间，医保将进一步发挥支付杠杆作用，促进医疗、医药、医保协同发展。

其中，一个重要方向是更大力度支持创新。他表示，医保将为更多符合医药技术发展方向、经过综合价值评价验证的创新医药产品支付，并动态调整医保药品目录，持续优化商保创新药目录案例，完善创新药多元化支付机制，以更好满足群众差异化需求。

这段表述释放出的信号非常明确：医保对创新药的支持并不是简单扩大支付范围，而是建立在综合价值评价基础之上。

与此同时，支付方式改革仍然是医药服务管理的重要抓手。王鼎乾表示，未来将继续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，根据改革实践和临床发展需要动态调整病组分组方案和支付标准，推动按病种付费和按病种分值付费融合发展，并进一步扩大异地就医直接结算与按病种付费之间的衔接。

对于医疗机构而言，这意味着医保支付改革正在从单纯的“控费”工具，进一步转向医疗资源配置和医疗行为引导工具。

王鼎乾还特别提到基层医疗。

“十五五”期间，医保将进一步发挥支付杠杆作用，支持分级诊疗和基层医疗卫生服务发展，完善紧密型县域医共体医保政策，支持基层首诊和双向转诊制度建设，同时加强医保定点管理。

从这个角度看，医保目录、支付方式和基层医疗并不是三条独立政策线，而是在“十五五”时期进一步形成联动。

03.

董朝晖：集采继续扩围，但“反内卷”成为新关键词

相比前几年单纯强调“降价”，此次关于集采的解读出现了一个非常值得关注的关键词——反内卷。

国家医保局价格招采司副司长董朝晖围绕医药价格改革、药品耗材集中带量采购以及医疗服务价格改革进行了详细解读。

董朝晖介绍，“十四五”期间，国家医保局已经开展12批国家组织药品集中采购和6批国家组织医用耗材集中采购，分别纳入555种药品和9大类142种医用耗材。

进入“十五五”，集采仍将继续扩围。

董朝晖表示，国家医保局将规范化、常态化推进医药集中带量采购，稳步推进国家组织药品、医用耗材集采，同时指导各地开展省际联盟采购，并在中药、生物药、医用耗材等领域持续推进。

但与过去相比，集采规则正在出现新的变化。

此次解读明确提出，坚持“临床保质量、反内卷、防围标”原则，优化采购规则，进一步提高集采产品与临床需求的匹配度，同时加强与药监部门协同，做好重点药品质量保障，引导行业公平、理性竞争。

这实际上意味着，集采正在从过去单纯围绕价格形成竞争，逐步转向价格、质量、供应、临床需求和行业竞争秩序的综合治理。

与此同时，董朝晖还提出，未来将进一步完善中选产品保供和履约机制，推动集采中选产品进入基层医疗机构、民营医疗机构和零售药店，并推进集采药品医保与医药企业直接结算，提高医疗机构回款效率。

而在医疗服务价格方面，未来也将全面深化价格形成机制改革，推动建立全国统一的医疗服务价格项目体系，并常态化运行医疗服务价格动态调整机制。

值得注意的是，董朝晖此前也曾公开表示，国家医保局正在加快构建全国统一的医疗服务价格项目体系，并持续支持高水平新技术、新产品进入临床。

因此，“十五五”价格改革的逻辑并非简单压低价格，而是在药品耗材价格治理与医疗服务价格调整之间寻找新的平衡。

04.

杨玲：医保基金监管进入“AI+大数据”阶段

医保基金是医疗保障制度运行的底线。

在此次活动中，国家医保局基金监管司副司长杨玲围绕“健全医保基金监管体系、守护群众看病钱和救命钱”进行解读。

杨玲提出，“十五五”期间将着力构建宽严相济、标准规范、综合施策、全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系。

首先是进一步扩大监管覆盖。

她表示，未来五年力争完成全国定点医疗机构现场检查全覆盖，国家飞行检查每年覆盖所有省份，并在5年内覆盖全国所有地级市；省级飞行检查则将进一步覆盖所有县。

但比扩大检查范围更值得关注的，是监管方式的变化。

杨玲提出，将进一步健全大数据监管模型，以违法违规行为、特殊群体、药品、耗材、服务项目、病种、险种等为重点，逐步建立覆盖医保基金使用主体的全链条、全周期、多维度、多场景大数据监管体系。

同时，医保监管将进一步向事前延伸。

未来将形成医药机构端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后审核的“三道防线”，推动监管关口前移，并力争在“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。

更值得关注的是，人工智能正式成为医保基金监管的重要技术工具。

杨玲表示，将创新探索大数据、人工智能等前沿技术在医保监管中的应用，推动实现全链条智能化、穿透式监管。

这意味着未来医保监管可能从“人找问题”进一步走向“系统发现风险”，医疗机构、药店乃至医药产业链上的行为，都将进入更加精细化的数据监管体系。

05.

赵欣：医保经办服务从“能办”向“好办”转变

医保改革最终要落到群众的具体体验上。

国家医保局医保中心副主任赵欣此次围绕医保经办服务优化、便利群众就医报销以及赋能医疗行业发展进行解读。

赵欣介绍，“十四五”期间，医保经办持续优化，群众医保报销达到329.19亿人次，涉及医保基金支出13.67万亿元，跨省异地就医直接结算达到7.27亿人次。

“十五五”期间，一个重要方向是推动医保服务进一步下沉。

赵欣表示，将推进医保强基工程，构建覆盖全国乡镇、街道、村、社区的基层医保服务网络，支持基层医保服务站点建设，让医保服务进一步延伸到群众身边。

与此同时，医保服务将进一步数字化、智能化。

未来将深化刷脸支付、移动支付和信用支付等应用，并加快推广医保经办智能体，上线国家医保智能服务客服，以减少群众在看病缴费、政策咨询和医保办理过程中的时间成本。

对于医疗机构而言，医保结算效率同样会继续提升。

赵欣提出，未来将推动即时结算医保资金占本地医保资金月结算资金的比例达到80%以上，并推动开通即时结算的定点医药机构占比达到100%；2028年实现所有统筹地区在3月底之前完成上一年度年度清算。

这意味着，“十五五”医保改革正在同时关注两个端点：一端是患者的报销体验，另一端是医疗机构的资金周转效率。

如果把上述五位负责人的解读放在一起，可以看到，“十五五”医保改革并不是简单延续“十四五”的政策工具，而是在进行一次更系统的制度升级。