（来源：经济参考报）

近日，国家医疗保障局印发《全民医疗保障“十五五”规划》（简称《规划》），明确到2030年全面建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系。《规划》为未来五年医保改革发展绘就了清晰蓝图，推动医保事业实现从“有医保”到“好医保”的跨越升级。

《规划》提出“公平、法治、安全、数智、协同、科学”六个医保目标。到2030年，基本医保公共服务可及性将进一步提升，法制体系基本形成，基金运行安全可持续，大数据、人工智能等技术的精细化管理、精准化服务广泛应用，“三医”协同发展和治理机制更加完善，全流程、全链条、全方位的医保科学体系基本建立。

《规划》设定了一系列核心量化指标：“十五五”期间基本医疗保险参保率每年保持在95%左右；长期护理保险制度从目前覆盖92个统筹地区扩展至全国所有统筹地区；职工医保和城乡居民医保目录内住院费用基金支付比例分别稳定在80%和70%左右；即时结算医保基金支出覆盖率从约70%提升至80%以上；生育津贴直接发放到个人实现所有统筹地区全覆盖。

同时，《规划》要求继续推动新生儿“出生一件事”联办，实现“出生即参、待遇即享”，并探索对婴幼儿参加基本医疗保险提供资助。进一步完善医疗保障待遇清单制度，巩固门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开不同等级医疗机构的住院报销比例，推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障规范统一。

奥优国际董事长张玥认为，《规划》的核心思路是从“单纯控费”转向“战略购买”，在保基本底线不变的同时，给高质量创新留出明确政策空间。这意味着创新药赛道将迎来新的政策利好，集采进入“规范化优化”新阶段，细分赛道由此打开全新增量空间。

事实上，《规划》在多层次保障方面着墨颇多，除巩固基本医保、大病保险、医疗救助三重制度外，特别强调了商业医疗保险的作用——鼓励商保与基本医保衔接互补，将医疗新技术、新服务、新药品、新器械纳入商保保障，并推进基本医保与商保数据共享、同步结算，支持商保快赔直赔。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林认为，“十五五”期间，商保创新药支付角色正发生根本性转变，基本形成院内医保价格、院外商保价格的“双轨”格局。支付改革方面，《规划》将异地就医住院费用纳入管理，推动DRG（按疾病诊断相关分组付费）与DIP（按病种分值付费）融合发展，落实紧密型县域医共体总额付费并向中医机构倾斜。深入推进医疗服务价格改革，建立灵敏动态调整机制，基本实现价格项目全国统一规范。药品耗材价格方面，实行新上市药品企业自评制度，区分高水平创新药、改良新药、通用名药等情形分类施策；探索挂网价格与医疗机构议定价格联动，建成挂网药品、耗材价格一览表，加强监测预警。