导语

急性髓系白血病（AML）是老年人群常见的血液系统恶性肿瘤之一，患者常因疾病本身骨髓造血受抑、感染、贫血及血小板减少等问题就诊。对于老年AML患者而言，化疗仍是控制疾病进展的重要治疗方式，但化疗相关骨髓抑制发生率较高，尤其是血小板减少，不仅可增加皮肤黏膜、消化道及内脏出血风险，还可能导致化疗延迟、剂量调整甚至治疗中断，影响整体治疗效果和生活质量。1

血小板输注是临床处理重度血小板减少的常用支持治疗手段，但部分患者在反复输注后可能出现血小板无效输注，表现为输注后血小板计数无明显升高或很快下降，进一步加大出血管理难度。本文基于1例71岁AML-M2型患者化疗后出现严重血小板减少并发生血小板无效输注的诊疗过程，结合静注人免疫球蛋白、血小板输注及rhTPO促血小板治疗后的转归，探讨老年AML患者化疗后血小板减少的综合管理策略。

病例概况

基本信息

患者男性，71岁。

主诉：确诊急性髓系白血病后入院治疗。

现病史：

患者于2018年8月初因肺部炎症出现高热，最高体温39.1℃，于当地医院查血常规提示白细胞减少、重度贫血，经抗感染治疗后症状稍有好转。为进一步诊治就诊于医院，完善骨髓穿刺检查提示骨髓增生活跃，原始粒细胞占30.0%，外周血原始粒细胞占18.0%，结合临床诊断为急性髓系白血病M2型。

患者既往患慢性阻塞性肺疾病十余年，曾间断给予解痉、平喘、抗感染等对症治疗。

体格检查：

患者神志清楚，精神差，呈重度贫血貌。全身皮肤未见明显黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。心腹查体未见明显异常。

辅助检查：

入院后血常规提示：白细胞计数0.92×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.31×10⁹/L，血小板计数52×10⁹/L，血红蛋白49 g/L，提示患者存在明显三系减少，其中贫血严重，并合并血小板减少。肝肾功能及凝血功能未见明显异常；病毒相关检测未检出病毒性肝炎病毒、EBV、CMV、HIV等。胸部CT提示双侧肺炎，不除外真菌性肺炎可能。心电图提示窦性心律，大致正常。

临床诊断

急性髓系白血病M2型。

化疗后血小板减少。

血小板无效输注。

双侧肺炎，不除外真菌性肺炎。

慢性阻塞性肺疾病。

支气管扩张。

重度贫血。

治疗经过

8月14日入院后：患者存在重度贫血、白细胞减少及肺部感染表现。入院后首先给予成分输血，以改善贫血及血细胞减少相关风险；同时予亚胺培南西司他丁钠联合伏立康唑抗感染治疗。

入院后约3周：经积极抗感染及支持治疗后，患者肺炎较前好转，为后续抗白血病治疗创造了相对安全的基础条件。

9月3日起：在肺部感染较前控制后，给予DAC+CAG方案化疗，并辅以水化、碱化、保肝、护胃等对症支持治疗。鉴于患者为老年AML患者，且基线血细胞水平较低，治疗过程中重点监测血常规、感染指标、出血表现及器官功能变化。

化疗第5天起：患者三系血细胞呈进行性下降，提示化疗相关骨髓抑制明显。临床予悬浮红细胞输注以改善贫血，并输注血小板以预防出血。

连续输注血小板后：尽管连续3天每日输注1.0单位血小板，患者血小板计数仍无明显升高，并持续处于重度减少状态，考虑出现血小板无效输注。

血小板输注反应不佳后：进一步检测患者血清中血小板抗体，结果提示血小板抗体强阳性。考虑血小板无效输注可能与免疫因素相关，即血小板抗体介导输注血小板在体内被破坏。为封闭血小板抗体、阻断抗体介导的血小板破坏，在输注血小板前予静注人免疫球蛋白10 g/d，但血小板提升效果仍不理想。

化疗后第4天起：结合患者血小板持续重度减少、输注反应差及出血风险较高，同时考虑患者年龄＞70岁，使用rhIL-11可能增加心血管不良反应风险，遂给予重组人血小板生成素（rhTPO）15000 U/d皮下注射，连续使用14天。

rhTPO治疗后：患者血小板逐步恢复，最终升至71×10⁹/L，病情好转后出院。该过程提示，在血小板输注效果不佳的老年AML患者中，rhTPO促血小板生成治疗可作为重要的综合干预手段。

治疗心得

本例患者为71岁老年男性，诊断为急性髓系白血病M2型，入院时已存在明显三系减少，白细胞0.92×10⁹/L，中性粒细胞0.31×10⁹/L，血红蛋白49 g/L，血小板52×10⁹/L，提示基础骨髓造血储备差，感染、贫血及出血风险均较高。与此同时，患者合并双侧肺炎、慢性阻塞性肺疾病及支气管扩张，使其对化疗的耐受性进一步下降。对于此类老年AML患者，治疗管理不能仅关注白血病本身，更应同步评估感染控制、骨髓抑制、输血需求、出血风险及促血小板生成治疗时机。2,3

本例治疗的第一步是先控制感染、改善一般状态，再启动化疗。患者入院时肺部感染较重，CT提示双侧肺炎且不除外真菌感染可能，若在感染未控制时贸然化疗，可能进一步加重中性粒细胞减少和感染风险。因此，临床先予亚胺培南西司他丁钠联合伏立康唑抗感染，并给予成分输血等支持治疗，待肺炎较前好转后再启动DAC+CAG方案。这一处理体现了老年AML治疗中“先稳基础、再控疾病”的原则。

化疗后血小板减少是本例最关键的不良反应之一。 化疗药物可抑制骨髓造血，尤其影响巨核细胞增殖和成熟，导致血小板生成减少。该患者化疗第5天后出现三系血细胞进行性下降，血小板持续处于重度减少状态，临床及时给予血小板输注以预防出血，符合重度血小板减少的常规处理思路。2,3 然而，患者连续3天输注血小板后PLT未明显升高，提示不能仅依赖输注支持，而需进一步判断是否存在血小板无效输注。2,3

血小板无效输注是本例管理难点。 其临床特征是患者连续足量输注血小板后，血小板计数未能如预期升高，或很快再次下降，出血风险仍不能有效控制。本例检测血小板抗体强阳性，提示免疫因素参与其中。血小板抗体可介导输注血小板在体内被快速破坏，使血小板输注难以达到预期效果。虽然输注前给予静注人免疫球蛋白可在一定程度上封闭抗体、阻断抗体介导的血小板破坏，但本例疗效有限，说明对于免疫相关血小板无效输注，单纯输注或免疫球蛋白处理有时难以快速逆转血小板低值状态。2,3

在此背景下，rhTPO的应用成为本例治疗的关键转折点。《2026 CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南》强调，应根据血小板计数、出血风险、既往治疗周期血小板下降情况及后续治疗计划进行分层评估和个体化干预。rhTPO作为促血小板生成治疗的重要选择，可用于促进血小板恢复，并为维持治疗连续性提供支持。1 对于本例患者，血小板持续重度减少且输板反应差，继续单纯反复输注难以解决问题，及时启动rhTPO有助于推动管理策略从“低了就输”转向“主动促生”。1-4

从作用机制看，rhTPO可促进巨核细胞增殖、分化和成熟，从源头推动血小板生成。与血小板输注相比，rhTPO并非被动补充血小板，而是促进患者自身造血恢复；对于本例已经出现血小板无效输注的患者，其临床价值更为突出。1-4

同时，本例患者年龄超过70岁，合并肺部基础疾病，整体耐受性较差。相较rhIL-11可能引起的心悸、心动过速、房颤、房扑、水钠潴留等不良反应风险，rhTPO更适合作为本例老年患者的促血小板生成选择。4 其皮下注射给药方式便于临床执行和动态观察，连续使用14天后，患者血小板逐步恢复至71×10⁹/L，提示rhTPO在化疗后血小板恢复及减少输血依赖方面具有较好的临床价值。1,4

本例也提示，老年AML化疗后血小板减少的管理应从“被动输注”转向“输注支持+促生成恢复”的综合策略。血小板输注能够在短时间内降低出血风险，适合血小板极低或存在活动性出血风险的急性期管理；而rhTPO等促血小板生成药物则更关注内源性血小板生成恢复，可帮助缩短重度血小板减少持续时间。1-4 对于已出现血小板无效输注的患者，继续单纯反复输注血小板可能效果有限，还可能增加输血相关风险和治疗负担，因此应及时寻找原因，并尽早加入rhTPO等促血小板生成治疗。1-3

总体而言，本例提示，老年AML患者化疗前需充分控制感染、纠正贫血并评估骨髓储备；化疗后应动态关注血小板变化趋势，而非单次数值。若输注后PLT未明显上升，应警惕无效输注并完善血小板抗体检测。对于合并肺部基础疾病或心血管风险较高者，促板方案需兼顾疗效与安全性。rhTPO具备明确促板机制及CSCO指南明确推荐，可作为化疗后血小板减少、输板效果不佳或需保障后续治疗连续性患者的重要选择。1-4

总结

本例老年急性髓系白血病患者入院时即存在明显白细胞减少、重度贫血和血小板减少，并合并双侧肺炎、慢性阻塞性肺疾病及支气管扩张，提示其基础状态差、感染风险高、骨髓储备有限。临床在化疗前先进行积极抗感染和成分输血支持，待肺炎较前好转后再启动DAC+CAG方案化疗，体现了老年AML患者治疗中兼顾疗效与安全性的管理思路。

化疗后患者出现三系血细胞进行性下降，血小板持续重度减少。连续输注血小板后PLT仍无明显升高，并检测到血小板抗体强阳性，提示存在免疫相关血小板无效输注。该情况使患者出血风险管理更加困难，也提示临床不能将血小板输注反应差简单归因于化疗后骨髓抑制，而应及时排查免疫因素、感染因素、脾功能亢进、药物因素等可能原因。2,3

本例治疗的关键在于，在血小板输注及静注人免疫球蛋白疗效有限的情况下，及时启动rhTPO促血小板治疗。rhTPO具有明确的促血小板生成机制，可促进巨核细胞增殖、分化和成熟，从源头推动血小板生成；同时，2026版CSCO指南进一步强化了CTIT分层管理和促板治疗理念，提示rhTPO在化疗后血小板减少管理中具有重要推荐价值。1,4 考虑患者年龄较大，rhIL-11相关心血管不良反应风险较高，选择rhTPO更符合老年患者的安全性需求。4 经过连续14天rhTPO治疗后，患者血小板升至71×10⁹/L，病情好转出院，提示rhTPO可在化疗后血小板减少及血小板无效输注背景下发挥促进自身血小板恢复的重要作用。

该病例提示，对于老年AML患者，化疗后血小板减少管理应建立动态化、分层化和个体化思路。临床应重视血小板下降速度、低值持续时间、输注反应及出血风险；当出现血小板无效输注时，应及时明确是否存在血小板抗体，并尽早从单纯输注支持转向“输注保护+促生成恢复”的综合治疗策略。1-3 对于高龄、基础疾病较多或心血管风险较高患者，rhTPO可作为较为合适的促血小板生成选择，有助于降低出血风险、减少输注依赖，并为后续治疗争取更安全的恢复窗口。1,4

参考文献

1.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. CSCO肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2025版）.

2.急性白血病化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识J. 白血病·淋巴瘤，2019（4）：193-197.

3.徐瑞华，石远凯，冯继锋，等. 中国肿瘤化疗相关性血小板减少症专家诊疗共识（2019版）J. 中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（1）：51-58.

4.任天舒，张岩，曲佳鑫，等. 重组人血小板生成素与重组人白细胞介素-11治疗血小板减少症疗效与安全性的Meta分析J. 药物流行病学杂志，2016，25（1）：6-10.