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（来源：医学界）

转自：医学界

三级医院“瘦身”、基层“扩权”、医保“指挥棒”重塑，国务院13条措施释放分级诊疗最强信号。

撰文丨汪航

4月9日，国务院办公厅正式公布《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》（下称《若干措施》），以4个板块、13条举措勾勒出未来数年分级诊疗体系建设的施工蓝图。

这并非第一份涉及分级诊疗的中央级文件。自2015年国办印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》至今，十余年间围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的政策文件已有数十份之多。

但这一次，从文件发布的层级到措施的精准度，以及它与此前《医疗卫生强基工程实施方案》《关于加强首诊和转诊服务提升医疗服务连续性的通知》等文件形成的政策组合拳来看，决策层推动分级诊疗“从理念走向落地”的意志前所未有。

值得注意的是，《若干措施》发布的时间窗口恰在“十五五”开局之年。

结合此前国家卫健委主任雷海潮在《旗帜》杂志上明确提出的“未来5年是加快建设分级诊疗体系的关键期”这一判断，该文件承载的使命已不只是“加快建设”，更是为整个医改的深水区破题提供制度性框架。

以下，我们从五大亮点角度，逐层拆解这份文件的核心逻辑。

亮点一：三级医院做减法

《若干措施》第一条即明确：三级医院要聚焦急危重症和疑难复杂疾病，加强转诊会诊和住院服务，逐步酌减常见病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊。

这句话的分量，身处三级医院的管理者和医生最清楚。

长期以来，我国大型公立医院的门诊量居高不下，一个三甲医院日均门诊量过万已是常态。

其中，有相当比例是高血压、糖尿病等慢性病的复诊和常见病的普通门诊。

但实际上，这些患者本可在基层获得同等服务，却因对基层能力不信任或路径依赖而涌向大医院。大医院对此也并非没有动力：门诊量是医院“规模发展”中最显眼的数字，也与科室收入、绩效等直接挂钩。

此次文件明确提出三级医院“酌减”普通门诊，意味着政策已经不再回避一个核心矛盾——三级医院不能既要做疑难重症的最后防线，又要充当常见病患者的首选入口。

客观而言，这两个“角色”在逻辑上是冲突的。当专家号被大量常见病问诊和复诊占据，真正需要高水平诊治的患者反而难以获得医疗资源。

更值得关注的是，文件对国家医学中心、区域医疗中心和省级医院的定位格外清晰：

“发挥专科优势，以区域死亡率高、外转率高的疾病为重点，提升区域医疗卫生服务能力整体水平，进一步减少跨省跨区域就医。”

这一表述的潜台词或许是，如果一个省级大三甲的肿瘤或心血管学科依然留不住本地患者，那么它的存在价值需要被重新审视。

亮点二：二级医院被重新定义

在过去的医改叙事中，二级医院是最为尴尬的存在。上不如三级医院有品牌和技术优势，下不如基层有政策倾斜和地缘便利。

根据既往官方媒体报道，大量二级医院在夹缝中挣扎，部分甚至面临“空心化”。

《若干措施》为二级医院给出了清晰的功能再定位：

“稳定设置、优化功能，加强常见病专业建设，拓展康复、护理、安宁疗护、医养结合等服务，强化在三级医院和基层医疗卫生机构之间的桥梁纽带作用。”

这是一个意味深长的安排。

它实际上在告诉二级医院：不要再试图成为缩小版的三级医院，去跟大医院拼高精尖手术和疑难病，而应该找到自己在分级诊疗链条上独特的价值——康复、护理、安宁疗护、医养结合。

这些恰恰是我国医疗体系中长期投入不足、需求却在老龄化背景下急剧膨胀的领域。

换言之，文件给二级医院指出了一条差异化的生存路径。

能否把握住，取决于各地二级医院管理者是否有能力和魄力完成自我转型。

亮点三：基层“扩权”迈入实质化

如果说三级医院做的是减法，基层做的就是加法。

“医学界”梳理发现，《若干措施》中，与基层相关的政策密度极高：

紧密型医联体内上级医院要在基层医疗卫生机构开设高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见病、慢性病门诊，提供诊疗和健康管理服务，并将专家团队普通门诊向基层医疗卫生机构延伸，逐步提高常见病、慢性病基层就诊比例；

对于符合条件的慢性病患者，基层医疗卫生机构单次可开具不超过12周用药的长期处方；

推动二、三级医院向基层医疗卫生机构派驻主治医师及以上职称人员提供常年服务，并逐步覆盖所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院；

三级医院定期安排优势专科团队在所支援的基层医疗卫生机构开设“全科+专科”联合门诊；

其中，“12周长期处方”是一个具有强烈实操意义的信号。

此前，2021年出台的《长期处方管理规范（试行）》已明确长处方最长不超过12周，但在实践中，由于基层药品配备不全、医生处方权限受限、医保支付不匹配等因素，真正能在基层开出12周处方的情况并不普遍。

此次国务院文件再次强调这一条，并配套提出“建立紧密型医联体内药品配备衔接联动机制”“牵头医院派出人员到基层提供服务的，要保障所需药品配备到基层”，目的正是扫除长处方落地的现实障碍。

对于慢性病患者而言，如果一次在家门口就能开到近三个月的药，再也不必每两周跑一次大医院排队挂号，这比任何宣传都更能说服他们留在基层。

亮点四：转诊规则实行“硬约束”

《若干措施》在转诊管理上的制度设计颇为精细。

文件要求各地制定省域内、地市内和医联体内的转诊规则，并提出一个关键条款：原则上由二、三级医院副主任医师及以上职称人员评估患者跨统筹地区、跨省异地就医的必要性。

这一条在实践中的影响值得深思。它意味着患者跨区域就医不再是“想走就走”的自由选择，而需要经过专业评估。

从政策设计意图来看，这是为了抑制不必要的异地就医。

如果依然有大量患者涌向北京、上海等城市的顶级医院，不仅推高了个人就医成本，也给医保基金带来巨大压力，同时加剧了优质资源地区的“虹吸效应”。

但这一规定在执行层面也存在张力，如何保障确有需要的患者不被“卡”在本地？文件要求“转诊规则应注重保障医患双方合法权益”，这句话为后续的制度细化留下了空间，也留下了悬念。

此外，文件明确要求：医疗机构要强化转诊服务统一管理，设立转诊中心或指定固定部门承担患者转诊服务工作，到2027年实现全覆盖。

这一时间表意味着转诊将从“各科室各自为政”的分散状态，走向机构层面的统一管理。

亮点五：医保“指挥棒”全面发力

如果说上述措施是分级诊疗的“骨架”，那么医保政策就是让这个骨架运转起来的关键“血液”。

《若干措施》在医保杠杆上的部署力度之大，值得特别关注。核心要点包括：

统筹地区内经基层医疗卫生机构逐级转诊的参保患者，在上级医院的住院起付线可连续计算；

由上级医院下转至基层医疗卫生机构的住院患者，同一疾病周期内不再另设住院起付线；

统筹地区内医疗卫生机构住院报销比例逐级拉开10个百分点左右的差距；

年度新增医保基金适当向基层医疗卫生机构倾斜；

加快推进以省为单位规范基层病种范围，实行统筹地区内不同等级医疗卫生机构基层病种“同病同付”。

其中，“逐级拉开10个百分点”是一个非常具体的数字信号。

假设基层住院报销比例为90%，二级医院为80%，三级医院则为70%左右，对于一个总费用数万元的住院患者来说，选择在哪一级机构就医，自付金额的差距可能达到数千元。

这种经济杠杆的引导力或许更加直接有效。

与此同时，“同病同付”政策的推进意味着：同一种病，不管患者在三级医院还是基层治疗，医保支付给医疗机构的费用标准趋于一致。

这对基层而言是利好，因为基层的运营成本更低，“同病同付”意味着更高的结余空间；对三级医院而言则形成了压力——如果收治大量基层病种，却只能获得与基层相同的支付标准，那么继续“通吃”显然就不再划算了。

这也正是政策设计者想要的效果：用价值医疗中的卫生经济学理性，引导不同层级的医疗机构各归其位。

悬而未决的问题，还有哪些？

必须指出的是，《若干措施》虽然在制度设计上已足够精细，但一些根本性挑战仍然横亘在前。

首先是人才问题。文件多处提及“派驻”“常年服务”“逐步覆盖”，但大医院医生的下沉意愿始终是分级诊疗推进中的最大难点之一。

这背后，薪酬激励、职称晋升、科研条件等障碍如果不能同步破解，“留不住人”的局面仍难改变。

实际上，文件对此早有预见，因此提出：落实“两个允许”要求，完善符合紧密型医联体发展要求的薪酬制度，统筹平衡紧密型医联体内不同医疗机构之间、医疗机构内不同科室之间及科室内部的薪酬关系，注重医务人员的稳定收入和有效激励。

未来，落地的关键仍然在于各地是否有足够的改革勇气和财力支撑。

其次是基层能力的信任问题。患者不愿去基层，归根结底是不太信任基层的诊疗水平。这种信任需要持续的人才培养、设备投入、信息化建设和实际疗效积累。

对此，文件提出的资源共享中心、远程医疗、处方流转等措施都是正确的方向，但从政策设计到患者感知之间，还有一段漫长的路要走。

第三是地方落实的差异性。

中国幅员辽阔，东部沿海与中西部、城市与农村之间的医疗资源差距仍然存在。同样的政策框架，在浙江、广东等医改先行地区可能很快见效，但在医疗资源薄弱的中西部县域，可能面临一定困境。

总体而言，从2015年到2026年，分级诊疗已从一个改革愿景，逐渐凝结为一套系统的制度安排。

《若干措施》的出台，标志着这一进程进入了“施工期”。文件的核心逻辑清晰而坚决：让三级医院回归疑难重症的主业，让基层真正承接常见病慢性病，让医保杠杆成为引导就医秩序的关键力量，让转诊规则取代无序流动。

但制度设计的精巧，终究需要经受现实的检验。

未来，分级诊疗能否真正落地，仍取决于三个变量：基层能力能不能“接得住”，大医院利益能不能“调得动”，患者习惯能不能“转得过来”。