（来源：医趋势）

8月15日，全国医疗保障工作年中座谈会在陕西西安召开。会议总结2025年上半年医保工作成效，部署下一步重点任务。国家医保局党组书记、局长章轲作工作报告，副局长施子海主持，副局长李滔出席，各省医保部门负责人等参会。

2025年上半年医保工作成果（主要）：

1、全面从严治党：以 “人民在我心中” 党建品牌为牵引，开展中央八项规定精神学习教育，以高质量党建推动医保高质量发展。

2、医保基金管理整治：扎实开展基金管理突出问题专项整治，通过药品追溯码治理 “回流药” 骗保顽疾，累计归集药品追溯码数据近 600 亿条。

3、参保基础夯实：落实参保长效机制，支持灵活就业人员、新就业形态人员在就业地参保，持续完善居民医保筹资机制。

4、综合保障巩固：提升住院和门诊综合待遇，上线医疗救助信息平台，支持慈善力量参与救助，推进长期护理保险制度建设。

5、生育支持加大：

全国生育保险参保人数达2.53亿人，1-6月待遇支出678.32亿元；

5 个省份实现政策范围内住院分娩医疗费用全额保障；

18 个省份全面实现生育津贴直接发放给参保人。

6、支付机制优化：印发《关于支持创新药高质量发展的若干措施》，按病种付费实现统筹地区全覆盖，所有统筹地区均建立医保数据工作组。

7、价格管理深化：启动第十一批国家组织药品集采，内蒙古、四川等试点省份平稳实施首轮医疗服务价格调价，编制10批医疗服务价格项目立项指南，修订价格招采信用评价制度。

8、结算改革推进：

29 个省份预付医保资金786 亿元；

截至6月底，超90%的统筹地区实现即时结算，拨付时限压缩至申报后20个工作日内；

医保基金对医药集采企业直接结算平均周期压缩至30天以内，推进 “医保 + 商保” 同步清分结算。

9、便民服务提升：

30 个省份及兵团的337 个地区开通医保钱包，实现职工医保个人账户跨省共济；

职工医保个人账户家庭共济达2 亿人次，共济金额261.73 亿元；

上海、江苏等 9 省份上传影像云索引1600 万余条。

下一步医保重点工作部署主要包括：

赋能医疗机构发展：

启动制定按病种付费3.0版分组方案，助力医疗机构提质增效；扩大即时结算范围，将协议结余分配给守法机构，深化医疗服务价格改革。

赋能医药产业创新：

落实创新药支持措施，开展2025年医保药品目录调整，探索集采协议期满全国统一接续采购，健全药品价格形成机制。

保障群众健康：

提高门诊保障水平，引导慈善参与救助，支持商保覆盖医保外费用；2025年底基本实现职工医保个人账户跨省共济。

巩固医保基本盘：

推进定点医药机构规划试点，扩大 “四不两直” 飞行检查覆盖所有统筹地区及基金使用主体。

完善生育保险制度：

将灵活就业人员等纳入覆盖，探索产前检查服务包，逐步将分娩镇痛纳入基金支付，支持生育津贴直付。

全面实施长期护理保险：

规划长护服务机构，支持基层提供长护服务，鼓励商保开发衔接产品，推进照护师培训与等级认定。

推进医保标准化：

完善信息业务编码标准，实现跨区域/层级/部门协同，归集电子病历作为支付凭证。

推进医保数智化：

从 “被动支付” 转 “主动赋能”、“疾病补偿” 转 “健康投资”，助力疾病预测等研究，带动AI健康管理等产业链。

推进医保科学化：

建立综合价值评价体系（覆盖安全性、有效性等维度），结果作为医药上市、医保准入、价格调整依据。