（转自：老司机驾新车）

1、丙类目录政策背景与制定过程

·政策起源与初期推动：2024年，国务院将创新药械发展及出海责任划给国家医保局，由张克局长负责落地。2024年八九月份，国家医保局召开座谈会，提出用医保数据赋能商业健康险发展，包括赋能商保产品测算、核保、快赔、直赔四个方向。2024年底，国家医保局酝酿面向商业保险公司的创新药械目录，该目录属基本医保外自费类目，业内俗称“丙类目录”，12月政策吹风后引发社会关注。

·制定中的部门博弈：丙类目录制定时，国家医保局与国家金融监管总局（金监局）有明显分歧。2025年1 2月，医保局医药服务司多次向金监局发函，金监局未正面回应。2月，金监局领导称商业健康险发展属其职责，医保局可参与但不应深度主导。3月，中国保险行业协会推出商业健康险目录（分A、B、C、D、E类），A类已公布，涵盖惠闽保特病特药。国务院介入协调，明确由医保局与卫健委牵头，金监局负责商业健康险公司组织及试点参与，但双方责任仍有交叉，协调耗时两三个月致目录指导意见延迟出台。

·目录初步内容与延迟原因：2025年4月，原负责目录的医保局张希凡调岗，后续工作由徐娜接手。两人完成首批目录建议，拟纳入五六十种惠民保常用特病特药（如靶向药、肿瘤药等）。目录及指导意见提交后，因要解决医保局与金监局权责分歧，局领导暂缓审批两三个月。原计划2月落地的指导意见延迟至2025年七八月份公布，以8月为主。

2、丙类目录核心内容解读

·目录性质与定位：该目录为指导性目录，推荐商业健康险和医疗互助参考使用。医保局无主导权，不进行集采或国谈，也无商保支付的管理权、监管权及聚合权。因无法聚合商保公司支付能力，目录内结算价需协商确定，非强制性定价。药品纳入商保目录后，医保局不会将其纳入基本医保自费指标或集采目录。

·纳入标准与动态机制：目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者效益明显且超出基本医疗保障范围的药品。一期以特病特药为主，如靶向药、肿瘤药、抗排异药、心脑血管药等；后续将迭代覆盖常用原研药及创新药。目录内药品结算价通过协商确定，探索价格保密机制，价格随不同保险公司或支付联盟支付能力动态变化。

·与医保目录的衔接：商保创新药目录与医保目录需做好衔接。纳入商保目录的药品，医保不纳入集采或带量采购目录，保障其利润空间。此外，因分管领导不同，医保局与银保监会后续协调推进工作有障碍，当前合作尚不顺畅。

3、药企对乙类/丙类目录的选择逻辑

·医保现状与药企痛点：当前医保基金运行严峻，全国30多个省中仅约7个省正增长，其余20多个省负增长。医（更多实时纪要加微信：aileesir）保局需防止医保基金当期亏空，医保支付未来受限。药企对进医保目录态度矛盾：进医保可换销量，但需参与集采、降价，药品成本固定，降价使利润损失明显，所以‘又爱又恨’。

·乙类与丙类目录对比：乙类与丙类目录支付规则和管理要求差异大。乙类药需10%先行自付（如100元药中10元个人自费），剩余90%医保按比例报销；且纳入基本医保，需参与集采，以医保支付换价格调整。丙类药全自费，不纳入医保，无需接受医保支付换价约束。目前医保目录中甲类药约1000多种，乙类药两三千种，合计三四千种，丙类药11 -12万种，占比高。

·药企选择的趋势判断：药企对医保目录准入意愿变化明显。过去倾向‘all in’进医保以增销量（可能带来几百倍差异），如今因集采和医保基金问题，意愿显著下降。医保局对药品目录准入操作空间收窄，2025年医药服务司干部调整，除黄新宇、徐娜外基本更换，反映医保目录调整受严格管控。未来药企将更谨慎权衡，部分药品或转向其他支付路径。

4、商业健康险现状与发展趋势

·当前市场规模与问题：当前商业健康险市场规模方面，2025年保费约9700亿，预计达到1万亿出头。赔付情况显示，当前约3000亿用于赔付，赔付率仅30%左右。资金分配存在结构性问题，50%-60%的保费被营销等渠道费用占据，主要因产品销售难度大。主流产品百万医疗险覆盖约1.1亿投保人，但其保障范围存在局限性：主流免赔额为1万（部分产品8000或5000），实际需花费四五万以上才能达到报销标准，因此该产品主要覆盖大病、重症，难以满足居民日常医疗费用的商保支付需求。

·政策目标与增长空间：国务院对商业健康险的发展设定了明确目标：总规模达到2万亿，其中60%（即1.2万亿）用于赔付，剩余30%-40%覆盖销售、运营等成本。当前商保对原研药、创新药的支付规模仅150 200亿（官方统计可能更小），与目标规模的9000亿增量（3000亿至1.2万亿的差距）相比，未来增量空间巨大，可支撑多数创新药的发展需求。商保的发展是平衡基本医保退潮与个人自费压力的关键——基本医保支付快速退潮，若商保无法增长，个人自费压力将大幅上升，可能导致医疗改革倒退，因此商保规模提升是必然趋势。

·产品迭代与核心驱动：商业健康险产品发展经历了多个阶段：2015年保监会推出税优健康险，虽政策和产品设计超前（借鉴美日经验），但因一刀切设计（固定责任、赔付和覆盖范围）导致市场反响不佳；2017年众安推出百万医疗险，开启个人端医疗险市场先河，此后产品持续迭代，包括责任、药品目录、条款及费率优化；2020年起，百万医疗险逐步向中端医疗险升级，以更好的产品责任和保障适应消费升级需求。当前产品核心问题在于高免赔额（如百万医疗险主流1万免赔额）限制了保障范围，降低免赔额（如降至0或3000）是提升支付能力的关键。政策驱动方面，财政部、税务总局的税收优惠、医保局的丙类目录及医保数据赋能，以及与基本医保“错位发展”的定位（覆盖医保未保的原研药、创新药、特病特药），共同推动商保发展，目标形成基本医保与商保协同的新格局。

5、商保与医保协同及模式对比

·中美商保模式差异：中美医疗支付结构存在显著差异。中国医疗总花费中，基本医保支付占比超60%，个人自费超30%，商业保险支付不足10%；美国则相反，其医疗卫生总花费中超过60%由商业保险支付。从盈利模式看，美国商业健康险主要赚取三部分收入：一是健康险销售的保费收入，二是与私立医疗机构及医联体的分润，三是与药企的药品分润。而中国健康险目前仅能赚取保险销售的保费收入，主要原因在于中国以公立医疗机构为主，二级以上公立医院作为事业单位，难以向商保公司分润；同时，商保对原研药、创新药的支付规模较小（每年约150 -200亿元），与药企的分润机制尚未有效建立。两国模式差异的核心源于医疗体系结构不同：美国以私立医疗机构为主，保险公司多为医院股东，形成利益共同体；中国则建立了庞大的基本医保体系，医疗支付以基本医保为主导，商保与医保呈现错位发展、互为补充的关系。

·中国商保发展路径：中国商保发展与公立医疗的协同逻辑逐渐清晰。受DRG（按病种付费）和DIP（按病种分值付费）控费政策影响，公立医院接诊医保患者的盈利空间受限，部分医院甚至面临亏损，因此更倾向于接收自费或商保支付的患者（如特需门诊、国际部患者）。在此背景下，商保支付成为医院重要的替代支付方。产品设计方面，当前正推动“超级保险”开发，通过筛选健康人群（排除近三年有住院行为、医保慢病标签及ICD10重症清单人群），圈定约五六亿目标用户，设计低免赔额产品，并覆盖特需门诊、特需住院等责任，旨在提升患者使用体验。该模式实现多方受益：医保可减少支出压力，医院通过接收商保患者增加收入，商保公司能推出更具吸引力的产品，患者则获得可实际使用的保障。

·未来趋势总结：2025年被视为中国商业保险真正发展的元年，核心驱动因素是7月4日医保商保清分结算中心的正式上线。该中心通过医保数据赋能，解决了商保投保人与保险公司间的信息差问题，优化了核保、理赔流程，支持“一站式同步结算”“快赔”“直赔”等场景，从根本上改善了健康险行业的逆选择风险、道德风险及不如实告知风险。供给侧改革是关键，通过开发“超级保险”等优质产品，提升商保产品的实际使用率，引（更多实时纪要加微信：aileesir）导需求爆发。这一逻辑与泰康养老社区通过优质供给改变用户养老观念的案例类似，即通过供给端的创新，推动需求端的认可与市场发展。

Q&A

Q: 哪些药品可能同时申报丙类和乙类？哪些可能仅申报丙类？哪些可能不申报？

A: 这取决于医保局的规划及药企诉求。医保目录中甲类约1000种，乙类两三千种，丙类约11-12万种。乙类药需部分自费，纳入基本医保范围后需参与集采并以医保支付换价；当前全国仅7省医保基金正增长，其余20余省负增长，防止当期亏空是医保局的政治任务，医保支付受限。药企对进医保目录存在矛盾：虽可通过医保支付换量，但降价会压缩利润，导致进目录意愿较前几年明显下降；医保局医药服务司近年干部调整，目录准入操作空间有限。丙类药全自费，支付路径包括患者自费、出海及商保支付。当前商保支付规模约150-200亿，远低于医保支付力度；为避免个人自费压力过大及医疗改革倒退，政策正通过税收优惠、医保数据赋能商保、宣传推广等措施推动商保发展，以支撑原研药、创新药的支付需求。

Q: 丙类目录作为建议性目录，其药品纳入或不纳入的决定过程是怎样的？

A: 丙类目录的药品纳入主要参考多维度来源：一是清华大学杨业随专家组与国家医保局合作形成的建议性目录；二是市场上应用较多的惠云保目录；三是医药服务司基于群众负担重、疗效较好、临床价值大、患者效益明显、创新程度高等标准从社会筛选的药品；此外还包括药企及行业协会上报的药品。

Q: 目录制定过程中，医保局是否仅为辅助角色、商保专家是否主导，以及最终决定权归属如何？

A: 目录最终决定权归属医保局医药服务司，流程为医药服务司将名单提交分管副局长，再由分管副局长提交局长，经党委会商议通过后向社会公布。关于商保专家参与情况，原计划由中保协组织商保公司专家合作，但实际参与的仅有中再、国寿及清华大学杨玉随团队作为重要意见提供方，整体商保专家参与度不高。主要因中保协自身也在主导商保公司参与较多的目录制定，且受医保局与监监局关系影响，医保局此次目录中商保公司参与较少。

Q: 纳入丙类目录的药品后续与保险集团的谈判流程大致是怎样的？

A: 保险公司对比美慕事件后态度一贯较为暧昧，以观望为主。丙类目录发布后，中保协推出针对惠民保的A类目录。保险公司大概率同时采用医保局与中保协的目录，将重叠部分同时纳入，非重叠部分取并集，最终覆盖约100种药品。由于特病特药应用概率较低，纳入后商保赔付情况可测算。

Q: 从药企角度看，进入目录后是否需要与保险公司进行谈判，流程是否与美国类似？

A: 理论上应由中保协组织保险公司与药企谈判，但当前医保局与中保协、金监局关系微妙，合作困难，存在医保局制定目录后由谁组织保险公司与药企谈判及保险公司是否参与医保局组织谈判的核心问题。金监局倾向由中保协牵头，中保协可汇总百万医疗险、中端医疗险、惠云保、门诊险、重疾险等固定险种对靶向药、特病特药的支付能力并与药企谈判，主责应归属中保协或国家金融监管总局。由于单一保司支付能力有限，需通过中保协/金监局组织国寿、人保、泰康、平安、太平洋等保险公司形成联盟，统一谈判后将药品纳入各险种目录，以形成确定性支付能力。当前文件虽明确权责框架，但落地后主导权仍需确定。此外，丙类目录出台对原承担目录指导权、定价权及PBM模式的原新思派、美信冲击较大。

Q: 当前商业健康险的保费规模、赔付情况及成本结构如何？

A: 当前商业健康险保费规模约9,700亿元，预计今年将突破1万亿元。其中赔付金额约3,000亿元，赔付率仅30%左右；约50%-60%的保费用于营销渠道成本，主要因产品销售难度较大。

Q: 国务院对商业健康险的发展目标是什么？

A: 国务院对商业健康险的发展目标为商保总规模达到2万亿元，其中60%用于赔付，允许30%-40%的手续费、理赔费用及其他运营成本，对应赔付规模为1.2万亿元。

Q: 为何商业健康险发展具有必要性？

A: 基本医保保障水平快速下降，个人自费支出持续上升将导致医疗负担过重。基本医保、个人自费与商业健康险构成医疗卫生费用的三大支柱，因此商业健康险的发展成为必然趋势，否则社会医疗保障体系将难以维持。

Q: 促进商业健康险发展的举措有哪些？

A: 促进商业健康险发展的举措主要包括四方面：一是税收优惠政策，2015年保监会曾尝试推出税优健康险，尽管因产品设计一刀切未成功推广，但政策理念具有超前性；二是产品创新，2017年众安推出百万医疗险开创个人端医疗险先河，后续迭代升级并向中端医疗险发展，但当前百万医疗险赔付率普遍30%-40%，免赔额主流1万元，需通过降低免赔额优化产品形态以覆盖更多医疗支出；三是政策协同，国务院和医保局明确商保与基本医保错位发展，覆盖原研药、创新药等基本医保未涵盖领域，2023年7月3日国家医保局与北京西城区发布医保商保清分结算中心，实现一站式同步结算；四是医保数据赋能，通过医保数据支持核保、快赔、直赔，提升投保和理赔体验。

Q: 医保商保清分结算中心的意义是什么？

A: 医保商保清分结算中心的核心作用是明确划分医保、商保及个人自费的责任范围。患者出院时仅需支付个人自费部分，医保费用由医保统筹结算，商保费用由商业保险公司或平台垫付，最（更多实时纪要加微信：aileesir）终通过支付宝平台与商业保险公司完成结算，实现医保商保一站式同步结算，这是监管部门重点推动的目标。

Q: 医保数据赋能商保发展的具体场景有哪些？

A: 医保数据赋能商保发展的具体场景包括：基于医保数据的商保新品测算；核保场景；快赔；直赔；打通医院HIS系统实现医保与商保一码通。

Q: 为何认为2025年是中国商业健康险真正发展的元年？

A: 因今年7月4日医保商保清分结算中心正式上线这一改变行业的关键事件。