转自：中华人民共和国应急管理部

2024年11月16日04时30分许，湖南省张家界市桑植县澧源镇八一路一住宅发生火灾，导致7人死亡，过火面积约300平方米，经济损失约871万元。近期，张家界市应急管理局网站公布了《桑植县澧源镇“11·16”较大火灾事故调查报告》。

事故调查报告显示，起火建筑为砖混结构，建筑面积2330平方米。地上1层西侧临街面为门店，非临街面为居民住宅。地上2至6层为居民住宅，其中2至5层为标准层，每层3户，第6层2户，共15户。局部设有地下一层，用作杂物间。起火部位位于203室，过火面积约300平方米。203室房屋产权所有人为吴某某，于2022年5月12日租给宋顺手机快修店经营者宋某某。事发前，203室内客厅供宋顺手机快修店送货员宋某某和王某日常休息，室内摆放了沙发、床、木柜、烤火架、桌椅等家具，电脑、空调、饮水机、烟灶等家用电器，自行车、置物架、纸盒等生活用品以及包括屏幕、盖板、电池、塑料手机壳、充电器等在内的手机配件若干。

事故调查报告还原了事故发生经过：

2024年11月16日4时30分许，203室客厅有烟气飘散；

4时47分，203室客厅内地面连续出现跳动的映射火光；

4时49分，203室北面阳台窗户冒烟，烟气从建筑物北面向楼上蔓延；

4时52分，三楼楼梯间出现烟雾，烟气沿楼梯间向上蔓延；

5时2分6秒，303室彭某（火灾中死亡）报警；

5时3分7秒，602室宋某某报警；

5时4分35秒，303室田某（火灾中死亡）报警；

5时8分，203室北面阳台窗户冒火，火势沿北面窗户向楼上蔓延，303室阳台窗户过火燃烧；

5时12分，203室南面窗户冒火，火势沿南面窗户向楼上蔓延，303室南面窗户过火燃烧；

5时14分，三楼楼梯间出现火光（三楼监控），三楼楼梯口窗户过火燃烧，火灾遇难人员均位于303室。

事故调查报告指出，经现场勘查鉴定、检验检测和起火原因分析，认定桑植县澧源镇“11·16”较大事故系锂电池发生热失控引发。

造成火灾蔓延扩大的原因包括：一是火灾发现比较晚，失去处置初期火灾的时机。监控视频显示，4时30分37秒，203室客厅区域开始冒烟，指挥中心接到第一报警时间为5时02分06秒，前后相差超过30分钟，火灾被发现时火势已变大，难以有效处置。二是外搭防盗网储物空间是竖向蔓延的主要原因。203室拆除客厅南侧窗间墙加设宽度为80厘米的防盗网用作储物空间，303室在三楼楼梯间外墙窗口加设宽度为50厘米的防盗网并堆放大量可燃物，203室着火后，火势通过储物空间迅速向303室蔓延。三是发现火灾时处置方式不当，加快火灾发展。住在602室的宋某某发现火灾后，迅速下楼打开203室户门查看情况，当发现大量烟气往外冒出，无法进入室内处置后，在未关闭户门的情况下，直接上楼组织家人逃生，导致203室户门在火灾发生后长时间处于敞开状态，烟气通过入户门迅速进入楼梯间，同时，新鲜空气不断补入，加速火灾蔓延扩大。四是火灾荷载大，火势发展燃烧猛烈。过火的住宅室内吊顶、墙面、隔断采用大量木质材料装修，203室擅自改变建筑使用功能，在住宅内存放包括塑料手机壳、手机盖板、屏幕、充电器、锂电池等在内的各种手机配件，加大火灾荷载大，燃烧猛烈。

造成人员伤亡的原因包括：一是未第一时间逃生，错过黄金逃生时间。5时2分6秒彭某（火灾中死亡）报警；监控显示：5时6分10秒，203室北面阳台窗户有明火冒出，伴随大量黑色烟气，此时303室尚未着火，从报警到明火出现有近4分钟时间，303室被困人员具有逃生时机。二是火势和防盗网封堵了逃生通道，被困人员无法逃生。303室入户门与防盗网储物空间相近，303室着火后，入户门被火封堵，且203室户门未关闭，大量烟气涌进入楼梯间，303室被困人员无法从入户门逃生。303室所有窗户均设有防盗网，进一步封堵人员逃生通道，导致被困人员发现火灾后无法逃生。

事故调查报告对有关责任单位和责任人员提出了处理建议。203室租赁户宋某某，在203室内存放废旧锂电池导致引发火灾，对此次事故发生负有直接责任，因涉嫌失火罪于2024 年11月17日被桑植县公安局立案侦查，建议追究刑事责任；在事故调查过程中发现的14名地方政府及有关部门公职人员履职方面的问题线索及相关材料，已移交纪检监察机关，对有关人员的党纪政务处分，根据管理权限，由纪检监察机关提出；建议责成桑植县人民政府向张家界市人民政府作出书面检查；建议责成桑植县人民政府在全县安全生产会上对澧源镇人民政府通报批评。

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