（转自：搜药）

6月17日，江西省医保局官网援引信息日报消息，江西省医保局借助大数据监管手段，成功破获2起药店利用“回流药”欺诈骗保的典型案件。 

江西省医保部门利用大数据时空分析模型，对全省自2022年1月至2024年6月2日近两年半来共计52亿条门诊医保结算数据进行深度分析时发现，存在多人多次同机构同时就诊、开具药品品种重合性大且长期大量超量开具与病历记录不相关药品的情形，其中鹰潭贵溪市的相关线索引起了重点关注。

鹰潭市医保监测中心、贵溪市医保局组织人员随即对涉案医药机构开展现场核查，对开药量较大的医生进行了问询、取证。同时，按照“行行衔接”和“行刑衔接”的要求，将调查的情况和线索分别函告多部门。

贵溪市公安局介入调查后，确认存在违法犯罪行为。据公安部门阶段性反馈，涉案人员利用医保基金全额报销的身份，将超量药品以5折的价格，通过医药代表销售给药店，已查实涉案人员25人，已采取刑事强制措施11人，阶段性追回医保基金189万元，案件还在进一步核查中。

医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，与参保人员的切身利益息息相关。在此案中，药店以5折的价格收购医药代表从医院开出的全额报销的医保药品，属于违规行为，打造了国家医保基金重大损失。

国家医保局公众号在近日发布的《收回流药违法！卖回流药犯罪！追溯码时代，收售回流药已经无所遁形》文章明确指出，药店不能收“回流药”。依据《药品管理法》第五十五条规定，药品经营企业应当从药品上市许可持有人或者具有药品生产、经营资格的企业购进药品。

同时，该文章还提出，药店具备鉴别回流药的能力。目前国家医保服务平台APP已向全社会开放“医保药品耗材追溯信息查询”功能，所有药店均可使用此模块对购进的药品进行扫码查验，当出现“查询到**次医保药品/耗材销售信息”时，就说明该药品此前已被出售过，极有可能是“回流药”。建议拒绝收货，记录交易时间、地点、人员特征，保存聊天记录、药品照片、转账凭证等证据，并向有关部门举报。

文章特别强调，即使有随货同行单、发票等相关票据，药店也无法对收购“回流药”行为免责。

02

因串换药品、伪造处方

一药店被暂停医保

另一个典型案件发生在今年2月，江西省医保局开发的串换项目分析模型在日常监管中发现，抚州市一药店20条药品追溯码与吉安市一卫生室追溯码重复。

两地医保部门开展现场核查发现，2024年10月28日，抚州一药店采购62盒强力天麻杜仲丸，并通过拍照留存该药品追溯码信息后，将其他多种药品串换为该药品；同时，该药店将这批药品违规销售给吉安市一卫生室。进一步核查发现，药品为处方药，须凭医师处方购买，该药店以年付5000元费用请当地村医程某虚假开方，每日将处方用药明细用微信发至程某，程某按明细补写处方后再用微信回传药店。

针对此案，抚州市医保部门认定药店存在串换药品、伪造处方、药品发票后补等违规行为，村医程某存在涉嫌虚假诊疗、虚假处方等违规行为，决定责令该药店追回违规使用的医保基金3410元，中止该药店医保协议，并将涉事村医相关问题线索移交至当地卫生健康部门；吉安市医保部门认定涉事卫生室药品与耗材进销存管理不规范、药品采购渠道不符合规定，暂停该卫生室医保结算1个月，并将该线索移交市场监管部门。这起典型案例的破获，是江西省医保局运用大数据技术构建“回流药”智能防控体系的实践缩影。

据悉，截至2025年5月底，江西全省医保部门通过智能审核和监控规则累计发现违规175.45万人次，确认扣款金额1.36亿元，涉及定点医药机构12433家。

03

近400亿条药品追溯码助力严查“回流药”

“回流药”案件频发，不仅严重侵吞国家医保基金，更对人民群众健康安全构成重大威胁。药品追溯码的应用，已成为斩断“回流药”产业链、强化医保基金监管的关键举措。

通过药品追溯码智能监管大数据，药品追溯码“扫码次数≥2次”的数据将作为疑点线索，监管部门加强对疑点问题筛查分析，及时锁点问题线索，从而实现精准打击。

上述2个案件涉案医药机构和人员之所以被成功揪出，正是得益于药品追溯码构建的大数据监管模型的应用。

目前，药品追溯码已在全国范围内广泛应用。2025年3月，国家医保局联合相关部门印发《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，明确将加强药品追溯码监管应用，聚焦药品追溯码构建大数据监管模型，打击串换药品、倒卖药品等违法违规行为。

根据国家医保局最新数据显示，截至目前，已累计归集药品追溯码398.85亿条，为打击药品领域“回流药”问题提供了有力支持。

当前，应用药品追溯码打击欺诈骗保和违法违规问题专项行动已经开展，第一阶段核查任务已完成，一批倒卖“回流药”案件被查处。国家医保局将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作，10月至12月开展第三阶段集中攻坚行动。

从曝光的大批“回流药”案件可知，不少药店涉足其中。随着医保监管力度的持续加强，广大药店经营者需提高警惕，在日常经营活动中一定要合规经营，远离“回流药”，既不要卖药给药贩子，也不要从非法渠道购买“回流药”，更不要动药品追溯码的歪脑筋，斩断“回流药”非法利益链，切实保障群众用药安全。