新增医保定点机构设“观察期”
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2025-06-25 15:12:05

  本报讯(记者柴嵘)昨天,国家医保局介绍,我国将进一步加强医保定点医疗机构管理,设立6个月政策辅导期严控新增定点医疗机构资质,出现3类欺诈骗保行为将被解除医保协议,并重点整治“挂证”行医、虚假就医等违规问题,保障医保基金安全。

  国家医保局表示,各地医保部门应综合公众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素,科学确定本地区定点医疗机构资源配置。申请成为医保定点的医疗机构须按规定使用药品耗材追溯码,实现“应采尽采、依码结算、依码支付”;严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”行医。

  新纳入医保定点的医疗机构将设立6个月政策辅导期。辅导期内,除区域医疗中心外,原则上不开通异地就医医保结算服务。若辅导期内出现违规问题,情节较轻的将延长辅导期6个月,延长期内整改不到位的不予续签医保协议;情节严重的,直接解除医保协议。

  国家医保局明确,定点医疗机构出现无资质人员冒名行医、虚构医药服务项目、伪造检查检验报告等可能造成重大风险的行为,应暂停定点医疗机构医保基金结算,查实后及时解除协议;出现未按规定保管、提供有关资料,且暂停结算后7天内仍不能提供的情况,应解除协议;出现隐匿或销毁资料、集体串供等拒不配合检查的情况,应解除协议。

  此外,医保经办机构应加强日常履约核查和费用审核,实现定点医疗机构上传费用的智能审核全覆盖。定点医疗机构应配合推进按病种付费等多元复合医保支付方式,严禁变相要求患者院外购买或自备药品耗材。

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