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转自：医学界

*仅供医学专业人士阅读参考

撰文丨付长永

来源丨医学界神经病学频道

编者按：眩晕作为神经内科、耳鼻喉科等多学科的常见症状，其病因复杂、诊疗流程涉及多学科协作，一直是临床实践的难点与热点。为促进眩晕领域的学术交流与经验分享，“医学界神经病学频道”特联合上海市同济医院神经内科付长永医生及全国眩晕领域专家，正式推出“眩晕解码”专栏。

专栏文章形式多样，包括专家撰稿、病例点评、文献述评等，力求内容扎实、视角多元。我们期待为读者提供长期有价值的参考。

开篇首例由付长永医生提供，展示眩晕诊疗中的关键思维与实战经验。后续将有更多专家接力分享，敬请关注！

老年女性，居然头晕了20年……

一周前，我所对口支援的崇义县人民医院脑科中心接诊了一位特殊的头晕病例，与崇义县人民医院神经内科吕讯威主任一起进行抽丝剥茧般的病史询问、细致查体以及特殊的血压测量后，诊断逐渐清晰。

该患者为76岁老年女性，20年来反复出现行走时突发头晕、意识丧失伴跌倒，症状出现的时间不固定，有时行走半小时后，有时行走较疲劳时出现，辗转多地求医未能明确诊断。近两年症状加重，发作较前频率增加，甚至每日数次。行走几百米或几分钟后感到疲劳即可出现头晕，蹲下或拉紧双腿可减轻症状（图1）。既往无高血压、糖尿病、心脑血管病、帕金森病、肿瘤等病史。否认家族史中类似或相关疾病。

1．患者模仿行走时可使头晕症状减轻的动作（蹲位）

查体：神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：头颅核磁共振阅片未见明显异常。风湿免疫指标未见明显异常。外送抗神经节乙酰胆碱受体（gAchR）抗体阴性。

捕捉到“直立、行走、疲劳、头晕/晕厥”等重要信息的医护团队，立即进行了三位血压测试，但初次卧位和站立一分钟、三分钟并未发现明显异常。由于患者诉行走疲劳时头晕出现，随后我与吕讯威通过采用创新性的“行走的动态血压监测”。

结果提示：患者平卧位血压109/65mmHg属正常范围，但行走5分钟后（约100米），患者出现头晕、颈背酸痛不适、无法坚持站立和反应迟钝（图2）。家属搀扶患者保持直立状态，立即测血压发现无法测出，且双侧桡动脉搏动消失。立即坐位后，听诊心音存在律整齐且无明显增快的情况下血压仍无法测出（图3）。我们将患者搬运至床上仰卧后，经水银血压计复测显示血压仅90/30mmHg左右，确诊为血流动力学相关直立性头晕/晕厥、直立性低血压（Orthostatic Hypotension, OH）。

2．医生正在进行行走诱发试验的血压监测

3．正在为患者进行坐位的血压监测

抽丝剥茧，真凶找到了！

2024年《直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识》指出，直立性低血压是指在体位改变（如站立或直立倾斜试验）3min内出现持续收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，可伴或不伴外周低灌注的临床表现[1]。根据病因和心率反应，将其分为神经原性或非神经原性。

➤神经原性直立性低血压最常发生在神经退行性疾病患者中，包括α-突触核蛋白病、脊髓损伤或由糖尿病、淀粉样变、有毒物质、自身免疫疾病或副肿瘤疾病引起的小纤维神经病变。

➤非神经原性直立性低血压在一般人群中更为常见，如低血容量、药物副作用、心力衰竭、重度心律失常或重度瓣膜病等，但可与神经原性直立性低血压共病使症状更严重。显然，该患者不存在上述药物或因素。

有文献指出，依据发病时间，直立性低血压调节受损可以分为四种主要亚型（图4），即初始直立性低血压、血压恢复延迟、典型直立性低血压和迟发性直立性低血压[2]。

1、初始直立性低血压在姿势改变后持续不到15秒。

2、血压恢复延迟是指血压下降到原来的值超过15秒。

3、典型直立性低血压发生在站立后3分钟内。

4、延迟性直立性低血压在3分钟后发生。

4.依据时间的体位性低血压分类（图片来源《柳叶刀-神经病学》杂志）

该患者满足直立性低血压的标准，且具备心血管自主神经功能障碍的特征，表现为监测到收缩压明显下降甚至无法测出时心率仍然无明显变化（变异<15次/min），一般认为心率变异/收缩压变异比值<0.5bpm/mmHg对于神经原性直立性低血压具有提示意义，结合患者在大约5分钟后出现症状且血压明显下降，故应诊断为神经原性直立性低血压，类型为延迟性直立性低血压。显而易见，直立性低血压不能以一次或仅仅以3min内血压下降为依据，更需要根据患者症状发生的时间来进行跟踪评估。

此外，神经原性直立性低血压指由于原发性或继发性自主神经功能障碍导致的直立性低血压，患者为老年女性，慢性病程，缓慢进展、逐渐加重。认知、运动功能基本正常，无内分泌代谢性疾病史，院内和外送检测无自身免疫性疾病依据，无肿瘤病史且住院检查无肿瘤依据，无家族遗传史。进一步追溯病史，患者存在40年长期饮酒史，每日两三斤自酿江西米酒，且在饮酒20年后出现反复头晕症状，患者无运动、感觉神经受损依据，仅表现为植物神经受累，推测为酒精相关性植物神经损害，或导致B族维生素缺乏是其致病重要危险因素。

故考虑为长期大量酗酒继发的神经原性直立性低血压。

目前患者经过补液、适当增加食盐摄入、维生素补充和米多君等针对性治疗，症状已得到初步改善，直立头晕减轻、行走时头晕/晕厥次数减少。

揭开病理生理机制的“神秘面纱”

当一个人站立时，内脏循环和下肢大约有500至1000mL的血液淤积，导致静脉回流和心输出量减少。压力感受器输入信息减少并激活交感神经系统，从而提高心率，增强收缩力，并通过血管收缩增加外周阻力。压力感受器还可通过感受到血容量减少，促使肾素释放、钠重吸收和加压素活性上调，从而导致水钠潴留增加。当血管内容量不足或交感神经系统介导的血管收缩无法补偿重力血液淤积时，就会发生直立性低血压，导致高位的器官灌注下降、出现相应症状[3]。正如该患者一样，直立行走数分钟后出现下肢和内脏血液瘀滞，但此时该患者交感神经并未相应的兴奋（心率未加快，血压未升高反而下降），高位的头部、颈肩部肌肉供血减少，导致症状出现。

直立性低血压的5大身体警报

直立性低血压症状比较多，以发生在站立甚至坐着时，但一般不会在仰卧时。常见的是从坐卧姿势转变为站立或行走后出现以下症状：

（1）头：直立或行走数分钟后，出现头晕、昏沉、视物模糊是非常常见的表现，较重的患者引起脑灌注明显下降，可出现意识模糊、反应迟钝甚至晕厥；视网膜缺血，可出现视力下降、视物模糊、双眼黑朦等。部分患者存在脑动脉狭窄，甚至可出现局灶性神经功能缺损症状，如TIA或缺血性脑卒中样表现。

（2）颈肩：由于低灌注的发生，患者直立位时颈和肩部肌肉缺血，可出现酸痛、酸胀等症状（引起所谓的衣架痛）。

（3）心：部分患者可出现胸闷不适或心绞痛，若存在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础，甚至可出现心肌梗死风险。

（4）肺：由于继发于肺顶端灌注不足而导致通气-灌注不匹配，可导致胸闷、呼吸困难。

（5）皮肤：许多患者会在直立性低血压发生时出现皮肤发黄或明显苍白，一般很少出现大汗淋漓。

值得注意的是，直立性低血压的症状与站立时的最低血压相关，而不是与血压下降的幅度相关。然而，尽管站立时血压非常低，但多达一半的神经原性直立性低血压患者没有诉症状变化[4]。

防治措施

（1）直立性低血压的非药物治疗

1）健康教育，心理疏导支持，避免过度紧张焦虑；告知症状出现时的防御措施；适当运动增加肌肉力量，但不建议剧烈运动，增加体温，提高水分丢失；防止跌倒发作及补水。

2）适当调整食盐的摄入量，如饮水和炒菜中增加食盐量，但应注意对高血压患者和心源性水肿的不利影响；但实际工作中食盐量个体化并不容易执行。

3）避免脱水的因素，如剧烈运动、热水泡澡、桑拿等，感染发热时及时补充水分。

4）适当增加下肢和腹部压力，如腰腹部加压及穿长弹力袜；主要在行走时佩戴，卧位时松解。

5）少食多餐，避免饱餐后诱发低血压及血液在内脏蓄积较多，餐后短时间内尽量不要运动。

6）对患者口服药物尤其是存在引起直立性低血压风险的药物进行审查，避免药物的不合理应用。

（2）药物治疗

目前国内相关专家参考国外资料进行了共识制定，仍缺乏国内大样本研究支撑。需要注意药物的副作用与患者基础疾病之间的不良影响，尤其是高血压或卧位高血压患者的合理选择药物和应用时间。

如果单独使用非药物管理仍不能明显改善症状，可以使用药物策略来加强非药物治疗。米多君和屈昔多巴可增加外周血管阻力，而氟氢可的松可增加血容量[6]。

1）米多君是一种短效α-1肾上腺素能激动剂，通过血管收缩起作用，在多项随机安慰剂对照试验中已被证明可以缓解直立性低血压的症状并升高血压。被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗直立性低血压的一线药物。一项针对171名患者的双盲、多中心、随机对照试验显示，接受米多君10毫克、每天3次治疗的患者的整体症状评分和站立收缩压显著改善[5]。米多君可导致仰卧位高血压，应在睡前3至5小时内避免使用。

2）屈昔多巴是一种短效去甲肾上腺素前体，是FDA批准用于治疗直立性低血压的另一种一线药物。根据症状评分，这种药物会增加站立收缩压并缓解直立性低血压症状。睡前应避免服用屈昔多巴，避免导致仰卧位高血压。其最常见的不良反应是头痛和恶心。

3）氟氢可的松是一种合成的盐皮质激素，可促进肾钠重吸收，从而增加血管内容量。此外，它增加血管α-肾上腺素能受体的敏感性，促进血管收缩。心力衰竭患者应谨慎使用该药。另外，氟氢可的松长期应用风险增加，包括左心室肥大、肾功能衰竭和增加住院率。

参考文献：

1.中国老年保健医学研究会晕厥分会, 中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组, 刘文玲, 陈海波. 直立性低血压诊断与处理中国多学科专家共识. 中国循环杂志. 2024;39 11:1058-69.

2.Wieling W, Kaufmann H, Claydon VE, van Wijnen VK, Harms MPM, Juraschek SP, et al. Diagnosis and treatment of orthostatic hypotension. The Lancet Neurology. 2022;21 8:735-46; doi: 10.1016/s1474-4422(22)00169-7.

3.Kim MJ, Farrell J. Orthostatic Hypotension: A Practical Approach. American family physician. 2022;105 1:39-49.

4.Freeman R, Illigens BMW, Lapusca R, Campagnolo M, Abuzinadah AR, Bonyhay I, et al. Symptom Recognition Is Impaired in Patients With Orthostatic Hypotension. Hypertension. 2020;75 5:1325-32; doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.13619.

5.Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA . 1997;277 13:1046-51.

专家简介

付长永 医生

• 付长永，男，同济大学讲师，附属上海同济医院神经内科主治医师。毕业于东南大学，获神经病学专业博士学历和学位。从事神经内科常见病和疑难危重症的诊治，对头晕眩晕、头痛、脑血管病、认知功能障碍、平衡障碍、帕金森病及血管性帕金森综合征等疾病的规范化诊治有丰富的临床经验和心得体会。对后循环脑梗死急性期与前庭周围性眩晕鉴别诊治，复杂及多半规管耳石症复位治疗和预防，难治性PPPD综合评估及靶向干预具有一定创新方案。近5年来，获得患者锦旗50余次，感谢信10余次。

• 兼任中国医药教育协会眩晕专委会青年委员会常委，浙江省医师协会神经内科分会疼痛与感觉障碍学组第一届委员。中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会青年委员。上海市同济医院医联体单位崇义县总医院人民医院副院长(挂职)，脑科中心执行主任。

• 主持省市厅级课题及同济医院临床研究青年项目4项。发表SCI和中文核心期刊论文10余篇。

（转自：医学界）