江西南昌县：“一对一”随访 破解慢病控制不满意难题
创始人
2025-04-27 17:41:25
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“以前不晓得自己吃了药怎么血压还是忽高忽低。多亏卫生院的医生上门帮我找出原因，现在用药调整后，身体踏实多了。”家住洲头村的卢宗跃感慨道。这是江西省南昌市南昌县蒋巷镇中心卫生院开展“慢病控制不满意精准随访”行动以来，众多患者反馈的一个缩影。针对基层慢病患者用药控制不理想、依从性低的痛点，卫生院职工主动下沉一线，通过科学随访、精准干预，为群众健康保驾护航。
高血压、糖尿病等慢性病需长期规范用药，但部分患者因健康意识薄弱、经济压力或用药误区，导致病情反复。为破解难题，蒋巷镇中心卫生院组建24个“家庭医生团队”，联合村医对控制不满意人群开展“一对一”入户随访，从“用药评估”到“健康宣教”全程跟进。携带患者用药记录，与患者面对面核对服药情况。
此外，在紧密型县域医共体建设框架下，南昌县人民医院与蒋巷镇中心卫生院积极发挥高效联动机制。对于病情控制不理想的患者，卫生院慢病一体化门诊为其搭建绿色就医通道。每周二，都会派遣高年资专家定期坐诊，凭借丰富的临床经验，结合具体情况，为每位患者量身定制精细化治疗方案，并就用药规范、生活方式等给予专业指导。
自今年4月启动“慢病控制不满意精准随访”以来，蒋巷镇中心卫生院已覆盖480余名控制不满意患者。成功提高了慢病随访率、规范用药率，让更多慢性病患者能够按时接受随访，及时了解自身病情变化。
“以前是‘患者被动等药’，现在是‘职工主动找问题’。”蒋巷镇卫生院院长李辉表示，“未来，我们将继续以‘脚步丈量健康’，把服务送到群众家门口，让慢病管理既有力度更有温度。”(完)
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